Libro Electrónico de Medicina Intensiva. ISSN 1578-7710. Para los profesionales del enfermo crítico.

martes, 15 de marzo de 2011

6.20. Soporte nutricional especializado en el paciente quirúrgico

Libro electrónico de Medicina Intensiva
Sección 6. Nutrición del enfermo crítico
Capítulo 20. Soporte nutricional especializado en el paciente quirúrgico. Ed. 1ª, 2008


Autores:

Mercè Planas Vilà. Universidad de Vic. Barcelona
Carmen Sánchez Álvarez. Hospital General Universitario Reina Sofía. Murcia

A. INTRODUCCIÓN


Muchos son los pacientes críticos que en algún momento de su proceso patológico precisan cirugía. En ocasiones es precisamente la cirugía la que motiva, por su complejidad o por las complicaciones que se han presentado durante la misma, el ingreso del paciente en la unidad de cuidados intensivos (UCI). En otras ocasiones, el paciente está ya ingresado en la UCI y presenta complicaciones que requieren de una intervención quirúrgica para su diagnóstico o tratamiento. Sabemos de la gran incidencia de tratamiento quirúrgico en pacientes críticos. Según datos de UCIs de Inglaterra y Gales, el 57% de los pacientes críticos precisan de intervención quirúrgica, siendo la cirugía gastro-intestinal en un 76% (47% la superior y 28% la inferior) la causa más frecuente de la misma, seguida del traumatismo múltiple (37%), cirugía mayor (26%), y pancreatitis (10%). (1). En una encuesta realizada en UCIs de nuestro país (2) constatamos que la nutrición artificial fue administrada en primer lugar en pacientes médicos (44%), seguida de pacientes quirúrgicos (37%), y finalmente en pacientes traumáticos (19%).

El análisis de la cirugía en el paciente en general, y más concretamente en el paciente crítico está condicionado por muchas variables, algunas de ellas ligadas a la propia cirugía. No es lo mismo que se realice una intervención de cirugía mayor o una de cirugía menor. Tampoco es lo mismo que el paciente haya sido sometido a una intervención de cirugía programada que si la cirugía ha sido en situación urgente. Otras están relacionadas con el paciente. Cambia la situación si se ha de intervenir a un paciente sano frente a uno críticamente enfermo; o a un paciente en situación hemodinámica estable o a uno con inestabilidad hemodinámica. Por otro lado, situaciones patológicas como la diabetes, la desnutrición o la presencia de anemia son factores significativos de riesgo de infección en el postoperatorio (3). De hecho, diversas asociaciones de cirugía y de anestesia han desarrollado clasificaciones del estado físico del paciente para predecir las infecciones de la herida quirúrgica (4). En otras ocasiones las variables guardan relación con la metodología empleada, con la experiencia previa del cirujano o incluso con el impacto que comporta el traslado del paciente hasta y desde el quirófano. Se ha demostrado no sólo que el traslado intrahospitalario de pacientes con ventilación mecánica se asocia a un deterioro significativo de la función pulmonar (5), sino que el mismo transporte comporta menos deterioro en la función respiratoria si se realiza utilizando un respirador frente a si la ventilación se realiza manualmente (6). La importancia también de la presencia de un médico intensivista para el traslado intrahospitalario de estos pacientes se ha puesto de manifiesto (7).

B. PREVALENCIA, CAUSAS Y CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIÓN EN CIRUGÍA

Es de todos conocida la interrelación entre desnutrición y enfermedad. Por ello, la presencia de desnutrición o riesgo de desarrollarla es superior en los pacientes críticos. Los valores de prevalencia descritos son muy dispares, oscilando entre 11 y el 80%. Ello responde no sólo al tipo de paciente analizado sino también a las técnicas de valoración nutricional empleadas. Se han utilizado diversos marcadores de desnutrición en el paciente crítico, sin que, como en el resto de los pacientes, se haya encontrado un marcador ideal (8,9). Algo tan simple como el índice de masa corporal (IMC) inferior del percentil 15 ha demostrado capacidad de predecir la mortalidad en pacientes críticos adultos de 5 hospitales terciarios (10). También la circunferencia media del brazo, técnica simple, barata y fácil de realizar, demostró valor pronóstico en pacientes de UCI (11). Según los valores de albúmina plasmática y la relación peso/altura se detectaron unos porcentajes de desnutrición en pacientes críticos del 43%. En ellos, tanto la estancia hospitalaria, como la incidencia de complicaciones y el número de los que no pudieron ser altas del hospital fue significativamente mayor que en aquellos pacientes críticos sin desnutrición. Se analizaron también los pacientes quirúrgicos ingresados en UCI observándose que la incidencia de desnutrición es similar al conjunto global de UCI y que la desnutrición en los pacientes quirúrgicos se desarrolla principalmente durante la estancia preoperatoria en las salas generales del hospital (12).

Varias son las causas de desnutrición en cirugía. Desde la disminución en la ingesta de alimentos, a cambios metabólicos secundarios al acto quirúrgico o a la anestesia, a la escasa movilidad del paciente, a la falta de evaluación del estado de nutrición del paciente, o a la no administración oportuna de nutrición artificial (Tabla 1). Sabemos que incluso el dolor por si mismo ya puede condicionar unos cambios metabólicos con resistencia a la insulina (13). Prácticas distintas a las normas habituales del ayuno desde la noche previa a la anestesia general recomendadas, en parte, para evitar la aspiración pulmonar, consistentes en un ayuno no superior a 2 horas antes de la anestesia para líquidos y no superior a 6 horas para sólidos han demostrado ser seguras (14). Además, si se acompañan de la administración de una bebida rica en hidratos de carbono, son capaces de reducir la respuesta catabólica con resistencia a la insulina, contribuyendo a una mejor recuperación postcirugía (15). La cirugía por sí misma puede comportar diversos eventos no deseados (Tabla 2). La asociación además de la desnutrición en el paciente sometido a la intervención quirúrgica, asociará a las consecuencias del estrés aquellas secundarias no sólo a la técnica anestésica, como al mismo acto quirúrgico así como a las derivadas de la situación postcirugía (16,17). Pérdidas de peso superiores al 10% durante los 6 meses previos a la intervención quirúrgica comportan elevado riesgo de presentar complicaciones postcirugía (18). Valores plasmáticos de albúmina inferiores a 3,5 g/l no sólo predicen la incidencia de complicaciones en el periodo postoperatorio sino que condicionan la capacidad de recuperación de la función intestinal con todas las implicaciones que ello comporta (19).

Tabla 1. Causas de desnutrición en cirugía

Disminución en la ingesta de alimentos: 
  • Anorexia, vómitos, diarreas, disfagia 
  • Reducción de la motilidad intestinal 
  • Presencia de inflamación o enfermedad maligna 
Cambios metabólicos por: 
  • Patología 
  • Estrés quirúrgico 
No evaluar el estado de nutrición o riesgo 
No administrar soporte nutricional 
Fallos en la administración del soporte nutricional 

Tabla 2. Consecuencias de la desnutrición en cirugía
  • Fatiga 
  • Evolución anormal de la cicatrización 
  • Sensación de malestar (humor, ansiedad,…) 
  • Disminución de la calidad vida 
  • Aumento de complicaciones 
  • Mayores estancias hospitalarias 
  • Aumento del período de rehabilitación 
  • Mayor mortalidad 
C. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES

En el paciente crítico no es fácil conocer los requerimientos energéticos. No siempre se dispone de calorimetría indirecta, e incluso en ocasiones, no es factible su realización. El empleo de factores de estrés en las ecuaciones habituales está sometido a muchas variables. Existen en estos pacientes muchos factores que condicionan de manera positiva o negativa el cálculo del gasto energético (Tabla 3), existiendo una gran variabilidad en los datos disponibles. Por ello, a pesar de que se han intentado realizar cálculos del gasto energético en diversas situaciones patológicas con un número importante de pacientes para, de alguna manera, poder asociar una patología a un gasto energético dado, las múltiples variables existentes hacen difícil una uniformidad. Todo ello es, si cabe, aún más complicado en el paciente crítico quirúrgico, ya que el papel desempeñado por los componentes relacionados con la anestesia y la cirugía no deben olvidarse. Se dispone de poca información al respeto. Quizás la mayoría de datos disponibles hacen referencia a pacientes neuroquirúrgicos, los cuales tienen un incremento del gasto energético que puede llegar a ser hasta del 70% (20). Parece aceptarse que quizás más importante que la cantidad de energía administrada es el hecho de que estén sometidos a un soporte nutritivo (21). Del mismo modo es importante que el médico a nivel individual se plantee qué expectativas realistas pretende conseguir con el tratamiento nutritivo, ya que mientras persista un elevado grado de agresión, no será posible positivizar el balance nitrogenado, es más, incrementos en los aportes energéticos pueden comportar una carga metabólica no deseada (22).

Tabla 3. Factores que modifican el gasto energético en el paciente críticamente enfermo

Positivos (aumentan el gasto energético): 
  • Fiebre 
  • Enfermedad 
  • Dolor 
  • Infección 
  • Cirugía 
  • Hemofiltración 
  • Pérdidas anormales (fístulas de alto débito, grandes quemados) 
Negativos (disminuyen el gasto energético): 
  • Anestesia 
  • Sedación 
  • Ayuno 
  • Hipotermia 
  • Reducción de la movilidad 
  • Fármacos con actividad bloqueadora nueromuscular 
La cirugía en el paciente crítico comporta un incremento tanto de la síntesis como de la degradación proteica. Sin embargo, el mayor incremento de la degradación proteica, dirigida a movilizar aminoácidos desde el músculo esquelético al hígado y otros tejidos, comporta un importante balance nitrogenado negativo (23). Se estima que los requerimientos proteicos del paciente quirúrgico críticamente enfermo oscilan entre 1,25 y 2,0 g/kg/día. Asumiéndose pues que, en estas ocasiones, la dieta estándar correspondería a una dieta hiperproteica (24).

La importancia pues del tratamiento nutricional precoz, parece primordial en el paciente crítico. Así mismo, los beneficios para el paciente crítico de intentar siempre que sea posible una nutrición enteral, aunque precise de una nutrición parenteral suplementaria, están cada vez más demostrados. En la mayoría de ocasiones se precisará del seguimiento de protocolos de actuación estrictos para conseguir nutrir adecuadamente al paciente crítico a través de la vía digestiva. Finalmente, parece tener más peso la calidad que la cantidad de los nutrientes, y deberemos investigar el posible papel beneficioso de una serie de nutrientes con capacidad farmacológica añadida, tales como la glutamina, la arginina, los ácidos grasos omega-3, los antioxidantes, etc.

D. GUÍAS CLÍNICAS: NUTRICIÓN EN CIRUGÍA

Entre las guías disponibles, revisaremos las guías para el uso de la nutrición enteral y parenteral de la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) (25) y las guías de nutrición enteral para cirugía y trasplante de órganos de la European Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) (26).

Las guías para el uso de la nutrición enteral y parenteral de la ASPEN, dan unas indicaciones generales para el uso del soporte nutricional especializado (SNE) (Tabla 4) además de las específicas del SNE en cirugía (Tabla 5). Por su parte las guías de la ESPEN sobre la nutrición enteral en cirugía y trasplante de órganos, dan sobre cirugía unas normas generales (Tabla 6) y unas indicaciones y contraindicaciones (Tabla 7) y aplicaciones (Tabla 8) para el periodo perioperatorio; a continuación aplicaciones en el periodo postoperatorio (Tabla 9); siguen las indicaciones del tipo de sonda (Tabla 10), así como de la fórmula de nutrición enteral a emplear (Tabla 11). En relación al trasplante de órganos, tenemos las indicaciones del SNE antes (Tabla 12) y después del trasplante (Tabla 13).

Tabla 4. Indicaciones del Soporte Nutricional Especializado (SNE)
  • El SNE debe usarse en pacientes que no pueden conseguir sus requerimientos mediante la ingesta oral (B) 
  • Cuando el SNE está indicado, la NE es preferente a la NP (B) 
  • Cuando el SNE está indicado, la NP debe usarse cuando el tracto G-I no funciona o no se puede acceder al mismo, o si no se nutren adecuadamente con NE (B) 
Tabla 5. Indicaciones del SNE en cirugía
  • La administración de SNE en el preoperatorio está indicada, de 7 a 14 días, en desnutridos con cirugía mayor si es posible posponer la cirugía (A) 
  • La NP en el postoperatorio inmediato no es un tratamiento de rutina en paciente sometidos a cirugía mayor (A) 
  • La administración de SNE en el postoperatorio debe administrarse si se espera que no consigan por vía oral sus requerimientos en 7-10 días (B) 
  • Cuando el SNE está indicado, la NE es preferente a la NP (B) 
  • Cuando el SNE está indicado, la NP debe usarse cuando el tracto G-I no funciona o no se puede acceder al mismo, o si no se nutren adecuadamente con NE (B) 
  • La NP en el inmediato postoperatorio no es un tratamiento de rutina en pacientes sometidos a cirugía mayor (A) 
Tabla 6. Normas generales para el uso de la nutrición enteral en el perioperatorio
  • El ayuno preoperatorio desde la media noche anterior a la cirugía es innecesario en la mayoría de los pacientes (A) 
  • La interrupción de la ingesta nutricional después de la cirugía es innecesaria en muchos pacientes (A) 
Tabla 7. Indicaciones y contraindicaciones de la nutrición enteral en el perioperatorio

Indicaciones:
  • El SNE está indicado en pacientes con riesgo nutricional marcado durante 10-14 días antes de la cirugía mayor incluso si ésta debe retrasarse (A) 
  • Se iniciará precozmente SNE (siempre que sea posible por vía enteral): 
  • Incluso en los pacientes sin desnutrición obvia si ha habido un ayuno preoperatorio de 7 días (C) 
  • En pacientes que no conseguirán el 60% de los recomendado en 10 días (C) 
  • Considerar la combinación de NP si por vía enteral se consigue < 60% (C) 
Contraindicaciones (C):

La vía enteral será la preferencial excepto después de:
  • Obstrucción intestinal o íleo 
  • Shock grave 
  • Isquemia intestinal 
Tabla 8. Aplicaciones de la nutrición enteral en el perioperatorio
  • Si el paciente no cubre sus necesidades con alimentos por boca, administrar suplementos nutricionales (C) 
  • Si se administra NE preoperatoria, debe iniciarse antes del ingreso en el hospital (C) 
  • Si no tienen riesgo específico de aspiración, pueden beber líquidos hasta 2 horas antes de la anestesia y sólidos hasta 6 horas antes (A) 
  • Administrar un carga de hidratos de carbono la noche previa y 2 horas antes de la cirugía en la mayoría de pacientes de cirugía mayor (B) 
Tabla 9. Aplicaciones postoperatorio
  • Iniciar la ingesta de comida o NE precozmente post cirugía (A) 
  • La ingesta oral puede iniciarse pocas horas post cirugía en la mayoría de resecciones de colon (A) 
  • La ingesta oral debe adaptarse a la tolerancia individual y al tipo de cirugía (C) 
  • Colocar sonda de nutrición si la nutrición oral no puede iniciarse en: 
  • Cirugía mayor por cáncer de cabeza y cuello y G-I (A) 
  • Trauma grave (A) 
  • Desnutrición obvia al ir a cirugía (A) 
  • Si se espera ingesta < 60% en 10 días (C) 
  • Si se precisa NE post cirugía, iniciarla dentro de las 24 horas (A) 
  • Iniciar NE a bajo débito (20 ml/h) por limitada tolerancia intestinal (C) 
  • Se suele tardar 5-7 días en alcanzar los objetivos nutricionales (C) 
Tabla 10. Tipo de sonda de nutrición
  • Colocar un catéter de yeyunostomía o una sonda naso-yeyunal a los candidatos a NE que han sido sometidos a cirugía mayor (A) 
  • Si se han practicado anastomosis del tracto G-I proximal, administrar la NE mediante una sonda colocada distalmente a la anastomosis (B) 
  • Considerar la posibilidad de colocar sonda endoscópica percutánea si se espera una NE de larga duraciíon (más de 4 semanas) (C) 
Tabla 11. Tipo de fórmula de nutrición
  • En la mayoría de pacientes una fórmula estándar es la apropiada (C) 
  • Se recomienda (A) el uso de una fórmula con sustratos inmunomoduladores, independientemente del riesgo nutricional, en el perioperatorio de: 
  • Cirugía mayor por cáncer de cuello 
  • Cirugía mayor por cáncer abdominal 
  • Traumatismo grave 
  • Si es posible iniciar estas fórmulas 5-7 días antes de la cirugía (C) 
  • Seguir con ellas 5-7 días post cirugía, no complicada (C) 
Tabla 12. Indicaciones del SNE antes del trasplante
  • La desnutrición es un factor de gran influencia sobre la evolución del trasplante, optimizar el estado de nutrición es importate (C) 
  • Si existe desnutrición utlizar suplementos nutricionales orales o NE (C) 
  • Valorar periódicamente el estado de nutrición mientras el paciente esté en lista de espera (C) 
  • Las recomendaciones nutricionales para el donante y el receptor no difieren de las que reciben los pacientes sometidos a cirugía mayor (C) 
Tabla 13. Indicaciones del SNE después del trasplante
  • Iniciar precozmente ingesta de comida o NE después del trasplante de corazón, pulmón, hígado, páncreas y riñón (C) 
  • Incluso después del trasplante de intestino delgado el soporte nutricional debe ser precoz pero debe incrementarse con cautela (C) 
  • Se recomienda monitorización y recomendaciones nutricionales durante largo tiempo post trasplante (C) 
Podríamos concluir resumiendo la brillante revisión sobre nutrición en UCI (27). Según los autores habría unos puntos clave a destacar, tales como la consideración de la nutrición enteral como primera opción, la cual en el paciente crítico se administra habitualmente por sonda nasogástrica; que si bien algunos pacientes reciben NP teniendo un tracto G-I funcionante, el 9% de los pacientes de UCI sigue requiriendo NP; que la NE comporta menos riesgo de infecciones que la NP pero con una tendencia a incrementar otras complicaciones, básicamente las digestivas (28). Que en pacientes malnutridos que no toleran la NE, el no administrar NP incrementa significativamente el riesgo de mortalidad; que la supervivencia en UCI mejora si las guías basadas en la evidencia clínica se siguen y se administra más nutrición (lo que se alcanza con la introducción precoz de la NE sóla o suplementada con NP). Que se debe nutrir a los desnutridos y plantear hacerlo a los que se van a desnutrir. Se recomienda usar regímenes estándares simples y que es fácil conseguir metas modestas basadas en el tamaño del paciente. El uso de protocolos y monitorización ayuda a conseguir las metas programadas. Se debe administrar la insulina necesaria para mantener un estado de euglecemia; utilizar la glutamina solo en situaciones de posible déficit o necesidades incrementadas, y la mejor recomendación es que hay que luchar por nutrir bien al paciente, porque aunque es difícil recuperar el estado nutricional, una mala nutrición conlleva una peor evolución clínica.

E. REFERENCIAS

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