Libro Electrónico de Medicina Intensiva. ISSN 1578-7710. Para los profesionales del enfermo crítico.

martes, 3 de mayo de 2011

03.07. Ética e investigación en Medicina Intensiva

Libro Electrónico de Medicina Intensiva
Sección 3. Ética.
Capítulo 7. Ética e investigación en Medicina Intensiva
Ed. 1ª, 2008.

Autores:
Ricardo Abizanda Campos. Hospital General de Castellón.
Francisco Taboada Costa. Hospital Central de Asturias.

A. Especialidad e investigación
B. Investigación en Medicina Intensiva
     - Ética en investigación
     - Investigación en ética
C. Las frágiles fronteras de la investigación
     - Consentimiento informado. Otros condicionantes de la investigación en pacientes críticos.
    -  La paradoja de las buenas prácticas clínicas

A. ESPECIALIDAD E INVESTIGACIÓN

Define Williamson una nueva especialidad como la consecuencia de una presión social, un cuerpo de doctrina que le es propio y un conjunto de habilidades y técnicas que dan soporte a ese cuerpo de conocimientos.

Medicina Intensiva, la atención al paciente en situación crítica, no es una excepción a esos determinantes. La presión social, cada vez mayor porque nadie está dispuesto a que un paciente no goce de las máximas posibilidades asistenciales, se ejerce desde una doble vertiente. La social (“mi padre, mi hermano, mi esposo,…merecen todos los esfuerzos”) y la profesional (“este paciente no está en situación de ser abandonado a su evolución, situación, …”).

El cuerpo de doctrina, evolutivo, cambiante y progresivamente más complejo, se dedica al mejor conocimiento de las causas y mecanismos que llevan a que un individuo se halle en situación crítica, de amenaza vital real o potencial. El conjunto de técnicas y habilidades que, sobre todo en nuestra especialidad, se pone en juego para dar soporte a esos conocimientos, sufre un desarrollo paralelo a la mayor comprensión de los procesos causales. Y todo ello no es posible sin un componente de investigación.

Se ha dicho que los tres puntales de la actividad médica profesional son la asistencia, la docencia y la investigación, que no puede existir ninguna de ellas de forma independiente, que son complementarias e inseparables.

No se abordarán aquí las cuestiones de docencia o asistencia, y no por negarles la importancia que realmente tienen, sino porque las constricciones de espacio y tiempo hacen que sólo se pueda abordar el aspecto de la investigación, que es inseparable del ejercicio profesional médico y dentro de ella, se prestará especial interés a los aspectos éticos de la misma.

Y aún dentro de estos aspectos éticos se hace énfasis en dos puntos primordiales: la indicación de esa investigación específica y el respeto a la dignidad y derechos del paciente, velando por su participación activa en el proceso voluntario de aceptación de la propuesta de investigación.

Es evidente que ello lleva a la consideración fundamental del consentimiento informado (CI) como expresión de la manifestación de la voluntad de participación en tal proceso tras haber sido adecuadamente informado sobre los objetivos, procedimientos, riesgos y posibles contraindicaciones de esa investigación en concreto; cómo obtener esa consentimiento, de forma directa o indirecta por parte del paciente, que es de una particular importancia; quién puede otorgar esa autorización en nombre del paciente no competente, y en base a qué; y cuál es el objetivo final de la investigación.

Finalmente, se intentará presentar la paradoja entre las circunstancias y condicionantes de la asistencia clínica directa y del proceso de investigación.

B. LA INVESTIGACIÓN EN MEDICINA INTENSIVA

Temáticamente, podríamos distinguir los campos de investigación relacionados con la Medicina Intensiva con 4 aspectos, directa o indirectamente, relacionados con la especialidad [**]

[** Como orientación para los posibles lectores y respecto a los temas éticos en relación a la especialidad aparecidos recientemente, es recomendable la revisión que ofrece Intensive Care Med 2007; 33: 414-422; Year review in Intensive Care Medicine 2006 III: Circulation, ethics, cancer, outcome, education, nutrition and pediatric and neonatal critical care (Andrews, P; Azoulay, E.; Antonelli, M.; Brochard, L.; Brun-Buisson,C. et al)].

i) Investigación básica, en relación con las bases bioquímicas fundamentales de la fisiopatología del paciente crítico. La relación con la clínica, y la asistencia directa al paciente es cuestionable. De hecho, ese tipo de investigación se relaciona más con el conocimiento de toda la medicina, sin centrarse en aspectos más o menos parciales de su aplicación en clínica. Frecuentemente es investigación más en relación con el laboratorio y los animales de experimentación [1, 2] que con los pacientes en el ámbito de las UCIs. La relación entre este tipo de investigación y los aspectos éticos de la misma, se escapan, con mucho, al objetivo de este capítulo, y no serán tratados a partir de este momento.

ii) Investigación epidemiológica y sobre la calidad asistencial ofertada. Este es el campo princeps de nuestra especialidad, asequible a la mayor parte de clínicos. Desde el análisis de los flujos de pacientes, la incidencia de determinadas patologías, los resultados por casuística, y sobre todo los análisis de efectividad y eficiencia en relación a sistemas pronósticos, validados internacionalmente [3, 4] o de desarrollo personal, análisis comparativo, transversal y longitudinal, de prestaciones asistenciales (en relación a sistemas de evaluación de riesgo o de isoconsumo de recursos), etc, , son campos en los que los intensivistas hemos estados interesados e involucrados, desde el primer momento de la aparición de la especialidad, y en los que hemos contribuido a sentar las bases de las comparaciones metodológicamente adecuadas, mediante la uniformización de los brazos del estudio [5, 6], o limites de las propias prestaciones de la Medicina Intensiva [7].

iii) Investigación terapéutica, en sus distintos componentes y versiones. Desde la aplicación de nuevos productos farmacéuticos (ensayos en fase III, promocionados fundamentalmente por la industria y para los que existen unas normas recogidas por las distintas Leyes de cada país y los convenios internacionales [8, 9], a los que obligadamente deben ceñirse los investigadores, a la investigación sobre la aplicación de tecnologías electromédicas, que dispone de un respaldo legal mucho menos conocido y respetado y sobre la que planea la amenaza de una importante restricción amparada por recomendaciones de la Unión Europea [10], y que están relacionada con la obtención del CI y el papel de representación del paciente por parte sus familiares y allegados y que contrasta marcadamente las distintas costumbres y legislaciones (una vez más) de los países involucrados. Y aún, mención aparte, merecen la mayor atención los ensayos clínicos sin interés comercial, que para algunos expertos son la única forma de que las opciones terapéuticas investigadas tengan una verdadera repercusión sobre los cambios de enfoque asistencial [11, 12].

iv) Investigación sobre temas éticos, entendiendo aquí el concepto de ética desde una perspectiva muy amplia, en la que la utilización racional y justa de recursos, se entremezcla con la satisfacción del usuario – paciente por el respeto demostrado a sus valores y creencias, buscando su máximo bien y no sólo el que afecta a su salud estrictamente [13, 14]. Aspectos tan distintos como la ética de mínimos garantizada por las ofertas asistenciales ligadas a la medicina privada, en comparación con la ética de máximos que en este ambiente debe ofrecerse, frente a la medicina pública obligada a hacer una oferta que se aproxime a máximos mientras que se descuida la ética de los cuidados que con frecuencia sólo pueden catalogarse de mínimos. Es casi como comparar asistencia basada en justicia frente a asistencia basada en beneficencia, habida cuenta de que ambas formas de prestación deben garantizar la no maleficencia y la autonomía del paciente.

A efectos de ofrecer una visión más integradora y basada en la perspectiva ética, parece oportuno estructurar algunos de estas cuestiones desde dos puntos de vista complementarios y, sólo aparentemente, contradictorios: A – Ética en investigación y B – Investigación en ética.

B1. ÉTICA EN INVESTIGACIÓN

No es una sorpresa ni una novedad que los aspectos éticos de la investigación deben contemplar, con independencia de quién es promotor y quién el realizador (investigador), tres aspectos elementales que vienen consagrados por la legislación y las normas de BPC (Buena Práctica Clínica). Estos aspectos son : a) objetivo de la investigación (contemplando el beneficio perseguido [15]), b) objeto de la investigación (en este caso el paciente) y c) los riesgos asociados a la propia investigación.

Hasta la fecha no parece que los aspectos éticos de la investigación hayan constituido un problema excesivo para los especialistas en Medicina Intensiva. De hecho una reciente publicación [16] sobre las consultas éticas generadas en los Servicios de Medicina Intensiva, obvia casi por completo cuestiones de esta índole.

Puede plantearse la duda sobre la causa de ello, y la respuesta será, probablemente unánime. La situación crítica de los enfermos en las UCI justifica el planteamiento de utilizar cuantas nueva opciones existan sin mas condicionante que la propia actitud ética del médico que, a fin de cuentas, es el garante del mejor bien del paciente; y por otro lado, la situación de los pacientes interfiere en grado importante en su competencia y su capacidad de comprender y aceptar las alternativas que se le pudieran presentar [17].

Frente a esta actitud, llamémosle clásica, se plantea la actual tendencia a que todos los aspectos de la investigación estén regulados por directrices, normativas y leyes [18, 19], muchas veces extraordinariamente restrictivas, que como consecuencia de la innegable necesidad de proteger los derechos del individuo frente a los abusos de investigadores y promotores [20] coartan la posibilidad de actuar nuevas opciones sobre pacientes que hipotéticamente pudieran beneficiarse de ellas, sin que ello representa una patente de corso por la cual todo es posible en todos los casos [21]. Es aquí donde los Comités de Ética Asistencial (CEA), los de Ética e investigación (CEIC en España o IRB anglosajones) juegan un papel fundamental estableciendo mecanismos de control de todos los procedimientos de investigación planteados en sus centros, pudiendo (o quizás debiendo) establecerse una normativa que, dentro de un marco general regulable, permita a estos organismo establecer la normas de juego locales siempre que se respeten los principios básicos [22].

Es conveniente recordar aquí que nuestra Sociedad, SEMICYUC, ha elaborado un Código Ético [23] de referencia obligada, tanto en los aspectos relacionados con la investigación, como en los que hacen referencia a la investigación sobre temas éticos que se trata en el punto siguiente.

B2. INVESTIGACIÓN EN ÉTICA


Este es un aspecto mucho más simple de abordar. ¿por qué? Porque el enorme espectro de interés de la bioética como instrumento de las políticas de calidad, le permite fijar su atención en campos que van desde las condiciones “hosteleras” de acomodo de los pacientes – y el de los familiares - , al planteamiento de la satisfacción sobre los cuidados ofertados y recibidos, sobre la información (en fondo y forma) recibida y comprendida), sobre los planes de soporte psicológico disponibles para el apoyo de pacientes (los que puedan beneficiarse de ellos por su estado y nivel de competencia durante la fase aguda de su padecimiento) y de sus familias o allegados [24]…

A este respecto existe una amplia serie de referencias encaminadas a establecer las preferencias y reacciones de los usuarios de la Medicina Intensiva [25] y a los lectores interesados se les recomienda acudir a una amplia selección de referencias publicada en Current opinión on Critical Care en el año 2006 [26].

Es necesario traer a colación el aspecto más importante de los que justifica la investigación sobre aspectos éticos de la asistencia al paciente crítico, y ese es el referente a las decisiones vinculadas a limitación de esfuerzo terapéutico (LET) en un sentido amplio o a las decisiones de limitación de tratamientos de soporte vital (LTS) en un sentido más restringido [***], e incluso la participación de los familiares o allegados en los procesos de limitación. En este campo es donde la investigación sobre temas éticos ha alcanzado mayor difusión [7, 27-34] por el interés que despierta en todos los implicados.

[*** Todos los especialistas en Medicina Intensiva pueden establecer claramente uno y otro tipo de limitación. La ventilación mecánica, la instauración de tecnicas depurativas renales, o la suspensión del soporte nutricional, son claramente aspectos relacionados con el soporte vital. Su limitación se acompañara, en los casos en los que se aplique, de un probable acortamiento del proceso de muerte, y ese el objetivo buscado. Por el contrario, hay terapias que no tienen este valor, por ejemplo los tratamientos antibioticos profilacticos como la descontaminación digestiva selectiva o el aporte de albumina como comlemento del soporte metabólico con el objeto de mantener la presión coloidosmotica (hipótesis) en caso de síndrome de distress respiratorio].

Otro campo tratado a este respecto es la aceptación de los procedimientos de régimen interno (política de visitas, de información. …) de las propias UCI [35], la implicación directa de los familiares y allegados en el cuidado de los pacientes como forma de mantener un respeto permanente a sus valores y preferencias [36], e incluso el efecto de la existencia de un código ético o al menos de unas recomendaciones u orientaciones, institucional y jerárquicamente establecidas, sobre el mejor funcionamiento organizacional de los SMI [37].

C. LAS FRÁGILES FRONTERAS DE LA INVESTIGACIÓN

Bajo este encabezamiento tan ambicioso y rimbombante, intentamos establecer los estrechos márgenes existentes entre una investigación éticamente aceptable en su planteamiento y su realización y la contaminada por intereses espurios ajenos al interés del paciente [38, 39] como representante del potencial universo de beneficiados por los hallazgos de la investigación [40].

A este respecto se podrían mencionar distintos aspectos del procedimiento de investigación pero, en este caso y conforme a los objetivos de este escrito, se incidirá únicamente en dos de estos aspectos: I) las dificultades ligadas a la obtención del consentimiento informado por parte del paciente críticamente enfermo y II) la relativa falacia del cumplimiento con las Normas de Buena Práctica Clínica (GPC del inglés Good Clinical Practices) entendiendo por ello el conjunto de normas de aplicación obligada (Ley y Código Ético de Farmaindustria), de carácter obligado para todos los investigadores cuando de las compara con la práctica clínica habitual. 

C1. LA CUESTIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO. OTROS CONDICIONANTES DE LA INVESTIGACIÓN EN PACIENTES CRÍTICOS

Que la obtención del consentimiento informado (CI) es un proceso ineludible en una buena practica asistencial y que representa la mejor medida de la calidad tanto objetiva como percibida por el cliente usuario esta fuera de duda [41].

Sin embargo, es cierto, y debe reconocerse así, que en el caso de los pacientes críticos existen serios problemas a la hora de obtener ese CI. Clásicamente se han esgrimido dos tipos de inconvenientes o limitaciones para que el proceso de diálogo que lleva al interesado (paciente) a compartir las decisiones asistenciales pueda realizarse adecuadamente [42, 43].

La primera tiene que ver con la limitación de la capacidad de tomar decisiones por parte del paciente en situación crítica. Esta limitación es debida a dos tipos de factores distintos. El primero, la capacidad de expresión como consecuencia de la existencia de vías respiratorias artificiales y de la necesidad de su mantenimiento. Se podría argumentar que un paciente sometido a soporte ventilatorio a través de una vía aérea artificial puede expresar su aceptación o no a una cierta alternativa, si el nivel de sedación no es completo, y que puede expresarse mediante mímica. Esta suposición tiene la debilidad, en su planteamiento, de olvidar que el primer requisito del CI es garantizar la comprensión de lo expuesto a la que debe seguirse una coherencia de elección, y estas dos circunstancias no son comprobables en pacientes en estas condiciones. A favor de esta línea de argumentación, existen datos que demuestran que, a pesar de obtener el CI en las condiciones más favorables posibles (pre – ingreso en UCI de pacientes sometidos a intervenciones de riesgo programadas) las encuestas realizadas con posterioridad dan fe del escaso nivel de comprensión de aquello que han aceptado, de los riesgos inherentes a la investigación y de las repercusiones de ésta [44].

El segundo tiene que ver con la interferencia que las repercusiones de la enfermedad grave y su tratamiento tienen cobre la capacidad cognitiva del paciente. Se ha comprobado que una serie no seleccionada de pacientes ingresados en una UCI polivalente, existe al menos un 65 % de ellos que presentan un factor potencialmente interferidos de la capacidad de toma de decisiones coherente, y si se suman los pacientes que tiene dos o más factores, se alcanzan proporciones de hasta el 85 % 12, como confirman estudios similares sobre la comprensión del consentimiento recabado durante la estancia en UCI [45].

Es evidente que en estas condiciones, el planteamiento del CI puede considerarse que está interferido. Y esta déficit o discapacidad intelectivo – cognitiva se mantiene después del alta de UCI [46] lo que puede estar en relación al ya comentado déficit de comprensión sobre el CI otorgado pre-ingreso en UCI para la participación en estudios clínicos [29].

La segunda razón de las esgrimidas clásicamente es la urgencia vital de la intervención para la que se solicita el CI. Este problema ha sido abordado ampliamente y existe una gran diferencia de perspectiva según que el hecho sea analizado por un especialista en Medicina Intensiva, o por otro profesional médico que no lo sea.

Imaginemos un paciente en situación de insuficiencia hemodinámica asociada a una situación séptica, e imaginemos que se obtiene el CI para el uso de drogas vasopresoras, pero no la monitorización hemodinámica necesaria para controlar la evolución. La situación es tan peregrina que impide el control adecuado del paciente y de la efectividad del tratamiento.

El grupo de trabajo de bioética de nuestra sociedad profesional (SEMICYUC) estableció unas recomendaciones [47] por las que la obtención del CI (excepto que se haya logrado previamente mediante directrices avanzadas o por un mecanismo similar) no era asumible en situación de urgencia y aún menos para técnicas, procedimientos e indicaciones que pudieran ser de importancia vital. Como consecuencia de ello, las recomendaciones plantean reservar la obtención del CI (la mayor parte de veces mediante decisión sustituirá) para aquellas indicaciones que no tengan una real trascendencia vital (traqueotomía en intubados, transfusiones de indicación selectiva y no por fallo hemodinámica o hemorragia activa, etc.).

Pero estas actitudes tan claras a la hora de plantear la asistencia efectiva al paciente, no son aplicables a la hora de plantear la investigación de la que pueda ser objeto o sujeto [25]. Y es en estos casos donde las normativas de la UE inciden selectivamente. Según ellas, ninguna forma de investigación (ni farmacológica, ni procedimental, es asumible si no es otorgada por el propio paciente, descartándose la posibilidad de consentimiento presunto, del consentimiento implícito y de las decisiones de sustitución, y ello hace peligrar muy seriamente los estudios clínicos en estos pacientes, reduciendo las posibilidades de investigación en las UCIs a un espectro meramente epidemiológico y / o de gestión.

Esta es una cuestión aún no solventada, sobre la que, sin duda, se tendrá que volver reiterada y progresivamente.

C2. LAS BUENAS PRÁCTICAS CLÍNICAS EN MEDICINA INTENSIVA

Como final de esta exposición, es conveniente recordar la conveniencia de que las condiciones que se aplican a los proyectos de investigación estuvieran en la mente, no sólo de los facultativos preocupados por el desarrollo conceptual y científico de la especialidad, sino de todos aquellos que se enfrentan a la asistencia diaria y rutinaria del paciente en situación crítica.

Es difícil establecer cuantos pacientes de los que ingresan en UCI son incluidos en algún tipo de estudio clínico, ya sean ensayos aleatorizados (doble ciego o no) o investigaciones ligadas a la aplicación de nueves estrategias de tratamiento. En una revisión de los pacientes atendidos por el SMI del Hospital Universitario Asociado General de Castelló, se estableció que entre un 5 y un 6 % de los pacientes ingresados por unidad de tiempo (año) eran incluidos en algún tipo de proyecto de investigación, exceptuando los de carácter epidemiológico y de estudios de efectividad y eficiencia (datos no publicados).

Sin embargo, y considerando que esta pueda ser una cifra representativa de lo que sucede en muchos otros hospitales, la diferencia de las condiciones necesarias para desarrollar una investigación y las condiciones teóricamente necesarias para atender a los pacientes en la actividad diaria son, a pesar de la necesaria, esperable y deseable identidad, paradójicamente diferentes.

La siguiente tabla comparativa muestra algunos aspectos de estas curiosas diferencias, sin más deseo que remarcar su existencia y llamar la atención sobre el hecho de que las BPC no son siempre aplicadas en la clínica, pese a su nombre [48].

Tabla 1



Condiciones que deben cumplir los proyectos de investigación - BPC
Circunstancias en las que se desarrolla habitual y frecuentemente la practica asistencial
Cumplimiento obligado, establecidas por Ley, controladas por auditorias
No están oficialmente enunciadas siquiera, no existen mecanismos que velen por su cumplimiento salvo la responsabilidad penal (si la hubiera), no recogidas en ninguna ley o reglamento y de transmisión oral
El diseño del estudio ha de permitir la comparación entre los distintos subgrupos, respecto a los controles. Los grupos han de ser comparables y los pacientes “deben” padecer el proceso sobre el que se realiza el estudio
Se debe apoyar en la evidencia científicamente demostrada y prescindir del empirismo
Deben evitarse los sesgos entre sujetos y / u observadores, la documentación (CRF) es exhaustiva y meticulosa y debe basarse en probabilidades no posibilidades
El profesional tiene tendencia a introducir el sesgo de “su experiencia” y la documentación clínica suele ser incompleta, poco estructurada y, en ocasiones, poco comprensible por terceros
El CI es obligado con todos sus condicionantes
La mayoría de casos judicializados lo son por no disponer del consentimiento o porque la información ha sido parcial o mal comprendida. La negativa del paciente suele ser mal aceptada.
El ensayo clínico y la experimentación debe de estar protegidos frente al fraude por parte del investigador, el promotor, el monitor e incluso el paciente
No existen mecanismos de control efectivo que prevengan la mala - práctica, el empirismo, o la “experiencia”
Los ensayos clínicos están  limitados por un diseño  inadecuado, falta de obtención de un CI correcto o falta de la debida “equipoise” para las distintas alternativas
La práctica asistencial está mal protegida frente a decisiones unilaterales, el uso de terapia sin efecto demostrado, y la falta de distinción entre lo indicado, lo no indicado y lo contraindicado

El objeto final de esta comparación no es establecer diferencias punibles, sino alertar a los especialistas sobre la necesidad de que los requisitos de una adecuada practica asistencial no debieran, no deben, ser distintos de los que se aceptan como condicionantes de una investigación adecuadamente realizada.

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