Libro Electrónico de Medicina Intensiva. ISSN 1578-7710. Para los profesionales del enfermo crítico.

viernes, 29 de abril de 2011

3.04. Instrucciones previas en Medicina Intensiva

Libro Electrónico de Medicina Intensiva
Sección 3. Ética
Capítulo 4. Instrucciones previas en Medicina Intensiva. Ed 1ª, 2008.

Autores:
María Cruz Martín Delgado. Centro Médico Delfos. Barcelona
Iñaki Saralegui Reta. Hospital San Millán. Logroño

1. INTRODUCCIÓN

El respeto a la libertad de la persona y a los derechos del paciente constituye el eje básico de las relaciones asistenciales. La planificación de tratamientos y cuidados (advance care planning) es un proceso mediante el cual un paciente, de forma conjunta con los profesionales sanitarios y allegados toma las decisiones relativas a su futura atención sanitaria [1]. Este proceso puede plasmarse de modo escrito a través de un Documento de Instrucciones Previas (DIP) [2]. Su objetivo básico es la protección del derecho a la autonomía del paciente, constituyendo una extensión del proceso del consentimiento informado en aquellas situaciones en las que se ha perdido la capacidad de otorgarlo [3]. Además es un instrumento útil para mejorar el diálogo y favorecer la relación asistencial tanto para el enfermo y sus familiares como para los profesionales sanitarios [4].

La legislación española regula de forma explícita el concepto de Instrucciones previas (IP) llamado también voluntades anticipadas, directrices previas o testamento vital.

En este capítulo se revisan sus fundamentos éticos y legales, las ventajas y limitaciones, así como consideraciones específicas sobre su aplicación en la asistencia del paciente crítico.

2. FUNDAMENTOS ÉTICOS

El respeto a la gestión de la propia vida, recogido en el principio bioético de autonomía, conlleva el derecho de toda persona adulta, capacitada, en ausencia de coacciones y debidamente informada, a decidir si acepta o no un determinado tratamiento, es decir, a decidir lo que considera bueno para sí mismo, lo que en ocasiones pudiera no coincidir con la opinión médica.

Se ha propuesto que la mejor manera de preservar este derecho en situaciones de incapacidad, son las IP, es decir, el proceso en el que una persona planifica los tratamientos y cuidados de salud que desea recibir o rechazar en el futuro, en particular para el momento en que no sea capaz por sí mismo de tomar decisiones [5, 6].

Aunque cualquier persona puede realizarlo, existen grupos de pacientes en los que estarían especialmente aconsejados (aquellos con patología crónica cuya evolución es previsible, pacientes oncológicos, enfermos con demencia en su fase inicial, pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, pacientes en diálisis, etc). La información aportada por el médico responsable acerca del diagnóstico, de la posible evolución, complicaciones y opciones de tratamiento futuras de su enfermedad, junto con el análisis de sus opciones personales, brinda la oportunidad al paciente de dejar constancia escrita de sus preferencias al respecto. Los pacientes tienen derecho a participar en el plan de cuidados y los profesionales sanitarios tienen la responsabilidad profesional y legal de asegurar esta participación, teniendo en cuenta que una buena práctica médica ya no lo es si no respeta la voluntad del enfermo. No se trata de que el enfermo indique el tratamiento, sino de que escoja entre las opciones más razonables [7].

El objetivo principal de las IP es asegurar que, cuando el paciente sea incompetente, la atención sanitaria se realice conforme a las preferencias que expresó previamente [8]. Además mejora el proceso de toma de decisiones sanitarias, el bienestar del enfermo y alivia las cargas para sus seres queridos [9].


Soporte legal

Estos conceptos toman relevancia a finales de los años setenta, en relación con los avances tecnológicos en el campo de la medicina, la preocupación por los temas relacionados con el final de la vida y los conflictos éticos derivados de todo ello. En EE.UU, la promulgación en 1990 de la Ley de Autodeterminación del paciente [10] (The Patient Self-Determination Act) impulsó la divulgación de las IP en la población y obligó a todas las instituciones prestadoras de servicios de salud a incluirlas en la historia clínica y a tenerlas en cuenta en la toma de decisiones. Además promovió la formación de los profesionales sanitarios en los problemas del final de la vida.

En España, la Ley General de Sanidad (1986) [11] regula los derechos relativos a la información clínica y la autonomía individual de los pacientes en lo relativo a su salud. Dicha ley establece que la elección de terapia constituye un derecho del paciente, y que el principio fundamental que preside el que un individuo se someta a un tratamiento sanitario es la voluntariedad. Según este precepto, el paciente puede elegir libremente entre las opciones diagnósticas y terapéuticas existentes. Del derecho del paciente a la elección de terapia deriva, como consecuencia lógica, el derecho a negarse al tratamiento. Ello implica que los tratamientos médicos sólo estén legitimados cuando concurre el consentimiento informado del paciente.

El Convenio sobre los Derechos Humanos y la Biomedicina del Consejo de Europa (Convenio de Oviedo, 1997) [12], establece un marco común para la protección de los derechos humanos y la dignidad humana en la aplicación de la biología y la medicina. En su artículo 9 determina que serán tomados en consideración los deseos expresados anteriormente con respecto a una intervención médica por un paciente que, en el momento de la intervención, no se encuentre en disposición de expresar su voluntad.

Después de que diferentes Comunidades Autonómicas llevaran a cabo iniciativas locales [13], a nivel estatal, el 16 de mayo de 2003 entró en vigor la Ley 41/2002, de 14 de Noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica [14]. Esta ley da un trato especial al derecho a la autonomía del paciente al introducir en su artículo 11 la regulación sobre IP que contempla los deseos del paciente expresados con anterioridad.


3. ¿QUÉ ES UN DOCUMENTO DE INSTRUCCIONES PREVIAS (DIP)?

El DIP es un documento escrito dirigido al médico responsable en el que una persona mayor de edad, capaz, de manera libre y de acuerdo a los requisitos legales, expresa las instrucciones a tener en cuenta cuando se encuentre en una situación en la que las circunstancias que concurran no le permitan expresar personalmente su voluntad sobre los cuidados o el tratamiento de su salud, o una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los órganos del mismo. En él se puede designar un representante, que será el interlocutor válido y necesario con el médico o equipo sanitario, y que le sustituirá en el caso que no pueda expresar su voluntad por si misma.

4. ¿QUÉ SE PUEDE EXPRESAR EN UN DIP?

  1. La expresión de los principios vitales y las opciones personales, en los que se establece una jerarquía de valores y, en consecuencia, los criterios que deben orientar cualquier decisión que se deba tomar en el ámbito sanitario. Se ha denominado también historia de valores (values history) ya que reflejan los valores y opciones personales respecto a los momentos finales de la vida u otras situaciones de grave limitación física o psíquica. También pueden especificarse otras consideraciones, como por ejemplo, la elección del lugar (hospital, domicilio) donde se desea recibir los cuidados en el final de la vida, la voluntad de ser donante de órganos, el deseo de recibir asistencia religiosa, etc.
  2. Las situaciones sanitarias concretas en que se quiere que se tengan en cuenta la aceptación o rechazo de determinados tratamientos o cuidados, sobre todo cuando se tiene información de las probabilidades evolutivas. Es el llamado testamento vital (living will).
  3. Instrucciones y límites referidos a las actuaciones médicas ante las situaciones previstas, es decir qué quisiera la persona respecto a tratamientos y cuidados en caso de incapacidad temporal o definitiva. Así, por ejemplo, se puede solicitar que no sean aplicadas (o se retiren, si ya se han aplicado) medidas de soporte vital tales como: reanimación cardiopulmonar, diálisis, conexión a un respirador, nutrición e hidratación artificiales para prolongar la vida, etc. Se reconoce por tanto el derecho de aceptar o rechazar de antemano tratamientos que pudieran estar indicados; sin embargo, no se tiene derecho a solicitar tratamientos que los clínicos consideren no indicados o contraindicados.
  4. La designación de un representante para que actúe como interlocutor válido ante el equipo sanitario en el caso de que el paciente no pueda expresar su voluntad y para que lo sustituya en la interpretación y cumplimiento de las instrucciones. Es el llamado poder de representación permanente (durable power of attorney for health care), que continúa teniendo efecto aunque el otorgante se vuelva incompetente. El representante ha de conocer la voluntad de su representado y para ello es aconsejable que participe en el proceso de deliberación previa, no puede contradecir el contenido del documento y debe actuar siguiendo los criterios y las instrucciones expresadas en él. Teniendo en cuenta la importancia capital de las funciones y decisiones encargadas al representante, es preciso evitar que exista ningún tipo de conflicto de intereses, y asegurar que las decisiones se tomarán en beneficio del paciente. Además es aconsejable que la familia conozca quien ejercerá de representante.

Existen diferentes modelos de DIP que pueden servir de ayuda al paciente para la elaboración de un escrito individualizado, fruto de una reflexión personal y de un proceso de comunicación con los seres queridos que el paciente desee, en el que el profesional sanitario puede participar como facilitador [15].


5. ¿CUÁNDO ES VÁLIDO UN DIP?

Un DIP será válido cuando esté firmado por una persona adulta, con capacidad legal y que actúe libremente. Debe estar formalizado por escrito según la legislación vigente de cada Comunidad Autónoma. Los tres modos más empleados son:
  • Ante tres testigos (personas mayores de edad, con plena capacidad de obrar y no vinculadas con el otorgante por matrimonio, unión libre o pareja de hecho, parentesco –hasta segundo grado– o relación patrimonial alguna).
  • Ante notario.
  • Ante el funcionario o empleado público encargado del Registro de DIP.

6. MODIFICACIÓN, SUSTITUCIÓN Y REVOCACIÓN

El DIP se puede modificar, renovar o revocar en cualquier momento; para ello se exige el cumplimiento de los mismos requisitos de forma que para su otorgamiento inicial. La modificación del documento se puede llevar a cabo para reflejar un cambio de opinión, para reafirmar una voluntad expresada hace mucho tiempo, o bien para ampliarlo y adecuarlo a situaciones mejor conocidas actualmente.

Siempre se tendrá en cuenta el contenido del último documento otorgado. En cualquier caso es conveniente dar al nuevo documento la misma publicidad que se dio al anterior.

7. UTILIZACIÓN Y LÍMITES DEL DIP

El DIP se podrá aplicar cuando la persona pierda su capacidad, su libertad de actuación y su posibilidad de expresarse. En el caso de que la persona sea competente en el momento en que haya de tomarse la decisión lo expresado por la persona prevalecerá sobre las instrucciones contenidas en el DIP.

La existencia de un DIP comporta la obligación de tenerlo en cuenta en la toma de decisiones clínicas. A la hora de aplicar un DIP, es preferible una lectura prudente que se base en el máximo respeto a la voluntad del paciente a un rígido seguimiento literal del documento. Si hay un representante designado se solicitará su colaboración para interpretar el DIP.

En caso de no seguir las preferencias expresadas en el DIP, el médico responsable deberá razonar por escrito en la historia clínica los motivos de la decisión [16].

Los límites que la ley señala respecto a la aplicación de los DIP están expresados en la tabla 1. En estas situaciones las voluntades expresadas no podrán ser tenidas en cuenta.

Aunque los DIP son considerados en general de forma muy positiva tanto por los profesionales de la salud como por los pacientes, hoy en día, todavía existe un desconocimiento muy importante de los conceptos expresados en estos documentos y sus implicaciones legales. El desconocimiento por gran parte de los profesionales sanitarios constituye un obstáculo para el uso efectivo de los DIP, como demostró el estudio SUPPORT [17] y se reconoce la necesidad de programas de formación.

Límites de los documentos de instrucciones previas:
  1. Que la voluntad expresada por el paciente implique una acción contra el ordenamiento jurídico vigente.
  2. Que las intervenciones médicas que el paciente desea recibir sean contrarias a la buena práctica clínica, la ética profesional o la mejor evidencia científica disponible.
  3. Que la situación clínica no sea la prevista y no se corresponda con los supuestos previstos por la persona otorgante al entregar el documento, es decir, cuando la situación que se anticipa en el documento sea distinta de la que se presenta en la realidad.
8. ¿CÓMO DAR A CONOCER UN DIP?

Es aconsejable que la persona que ha realizado un DIP lo dé a conocer al médico responsable de su asistencia y al centro sanitario donde habitualmente se le atiende, para que se haga constar en la historia clínica, facilitando de este modo que sea tenido en cuenta en el momento adecuado con las garantías de confidencialidad legalmente establecidas.

La Ley contempla la existencia de un Registro oficial de estos documentos, que las Comunidades Autónomas ya han puesto en marcha. Cada registro deberá establecer las relaciones adecuadas con el futuro registro central estatal u otros registros para asegurar la apropiada transmisión y compartir la información de que dispongan.

Funciones de los registros de documentos de instrucciones previas:
  • Recuperación y custodia de los DIP emitidos, así como de sus modificaciones y revocaciones.
  • Información a los profesionales sanitarios de la existencia de los DIP.
  • Comunicación del contenido de los DIP, previa solicitud de las personas autorizadas y legitimadas, con sistemas que aseguren la confidencialidad y la identidad de los demandantes.

9. VENTAJAS DE LOS DIP 
  • Protección del derecho a la autonomía del paciente
  • Aumenta el conocimiento de la propia enfermedad
  • Mejora la calidad de la relación médico-paciente
  • Permite conocer los valores y preferencias del paciente
  • Facilita la interpretación de los datos expresados
  • Facilita el proceso de toma de decisiones
  • Refuerza la buena práctica clínica
  • Disminuyen los tratamientos no deseados o decisiones erróneas
  • Alivia el estrés y las cargas, tanto al paciente y su entorno como a los profesionales
  • Aporta seguridad ética y jurídica a los profesionales sanitarios

10. INCONVENIENTES O DIFICULTADES DE LOS DIP 

  • Es un proceso que requiere tiempo y recursos
  • Bajo porcentaje de DIP
  • Requiere la implicación del ciudadano en la toma de decisiones en relación a su salud
  • Implica la aceptación de los profesionales de respetar este derecho
  • Precisa de un conocimiento previo de los conflictos del final de la vida
  • Importancia de que las decisiones estén correctamente informadas
  • Necesidad de iniciarse pronto tanto en la historia natural de la enfermedad como en la relación asistencial
  • Los DIP no actualizados o con instrucciones ambiguas o preferencias poco claras son de difícil interpretación
  • Dificultad de prever todas las situaciones clínicas y posibles experiencias futuras
  • La inexactitud de juicio representante-otorgante
  • Variabilidad de los valores y preferencias del paciente en función del tiempo y situación clínica
  • Dificultad de establecer el momento clínico en el que debe aplicarse el DIP
  • Requiere la evaluación de la competencia del paciente
  • Necesidad de accesibilidad, aceptación e incorporación en la toma de decisiones

11. PARTICULARIDADES DE LA APLICACIÓN DE LOS DIP EN EL ENFERMO CRÍTICO

La toma de decisiones en los Servicios de Medicina Intensiva (SMI), en particular en lo referente al final de la vida es un hecho frecuente y suele revestir gran complejidad.

El consentimiento informado adquiere una serie de peculiaridades en el paciente crítico. Por un lado, la utilización de alta tecnología y de procedimientos invasivos hace que el conocimiento de las preferencias del paciente crítico sea de especial relevancia. Por otro lado, la gravedad del paciente, los rápidos cambios en la situación clínica y la urgencia en la toma de decisiones puede limitar la posibilidad de obtener dicho consentimiento y de hecho, puede suponer una excepción a la necesidad del mismo.

La Limitación del Esfuerzo Terapéutico (LET) se basa en la no instauración o en la retirada de medidas terapéuticas. Su incidencia en los pacientes críticos se ha incrementado en los últimos años [18]. El establecimiento de algún tipo de LET ocurre entre el 4 y 13% de los ingresos en los SMI y entre el 70 y el 90% de los pacientes fallecidos en estas unidades según las series [19-22].

Numerosos factores pueden alterar la capacidad cognitiva y de comunicación de los pacientes críticos, tales como el coma, la sedación, la ansiedad, el dolor o la necesidad de ventilación mecánica [23]. Menos de un 5% de los pacientes de los SMI están en condiciones de expresar sus preferencias en el momento de establecer LET. Por ello en la mayoría de ocasiones es necesaria la discusión de las mismas con la familia o allegados [24], pero no siempre estas decisiones reflejan con exactitud las preferencias de los pacientes [25]. Ni todos los profesionales comparten los valores de los pacientes y tienden a asumir que las decisiones de los pacientes serían similares a las suyas propias [26]. Además, la familia no siempre comprende la información necesaria para poder participar realmente en el proceso de toma de decisiones ni siempre se tiene en cuenta sus preferencias [27].

La incorporación de los DIP hicieron suponer hace unos años a clínicos y legisladores, que facilitaría la toma de decisiones al final de la vida. Lo que teóricamente suponía un gran avance, en la práctica no se ha demostrado todavía. Así, sólo un 5% de los pacientes admitidos de urgencias en los SMI disponen de estos documentos [28]. Además, aunque cada día son más los enfermos que ingresan con patologías graves concomitantes, muchos de ellos son personas sanas que de forma súbita se convierten en enfermos graves. Esto hace que en la mayoría de ocasiones no exista una relación asistencial previa entre el médico y el paciente, ni en muchas ocasiones la posibilidad de establecerla directamente con el enfermo por su incompetencia. Además, aun en los casos en los que existen DIP, raramente es posible anticipar las circunstancias específicas de la enfermedad ni evitar la urgencia que envuelve la toma de decisiones del paciente crítico en la mayoría de ocasiones. Por otro lado, algunos estudios han demostrado que la existencia de DIP no influye de forma significativa en la agresividad de las medidas de soporte utilizadas ni en el consumo de recursos hospitalarios [29].

Finalmente, los SMI constituyen un ambiente especial, en el que la comunicación entre el equipo asistencial y el paciente y/o la familia puede verse facilitada. Por un lado, existen unas circunstancias específicas y reales que crean la necesidad de iniciar el proceso de comunicación. Ya no se están haciendo suposiciones lejanas sobre determinados supuestos poco probables, sino, que existe una situación concreta sobre la que deben tomarse ciertas decisiones. Por otro lado la incertidumbre del beneficio, así como, la alta agresividad de determinados tratamientos conlleva a una necesidad todavía mayor de conocer las preferencias del paciente. Además, el proceso de información diario y continuado característico de estas unidades, ofrece la posibilidad de establecer una relación de confianza que facilita la comunicación, y que, a pesar de todas las dificultades, permite incorporar de una forma efectiva el principio de autonomía en la toma de decisiones.

Un ejemplo puede ser la indicación de ingreso en un SMI [30], intubación e inicio de ventilación mecánica en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica agudizada [31]. No hay datos analíticos o parámetros de función respiratoria que determinen qué grupo de pacientes pueden beneficiarse de ello [32-35]. Por otro lado tampoco hay estudios que identifiquen aquéllos pacientes en los que la limitación de medidas tenga un sustrato objetivo [36-38]. La calidad de vida percibida por el propio paciente y sus preferencias sobre la instauración o no de la ventilación mecánica deben ser los pilares sobre los que adoptar las decisiones [39-42]. Hay que tener en cuenta que en estos enfermos la necesidad de ser intubados en caso de agravamiento es un supuesto que el paciente y sus familiares pueden comprender con relativa facilidad ya que es algo con lo que pueden encontrarse en el curso de su enfermedad. De ahí la importancia de proporcionar una adecuada información pronostica, completa y continuada, en el ámbito de la Atención Primaria o en la consulta del especialista hospitalario, cuando el paciente está en una situación estable [43] y es capaz de comprender, analizar y dejar constancia escrita de sus preferencias [44, 45].

Otros casos similares son los pacientes oncológicos que sufren complicaciones agudas [46], aquéllos que sufren problemas postoperatorios graves, los enfermos con encefalopatía anóxica grave, las personas mayores [47] o con pluripatología, etc.

El papel primordial del intensivista en este proceso es el de receptor de DIP, pero puede ser también el iniciador del proceso de planificación en algunas ocasiones: antes de la intervención quirúrgica en el caso de pacientes con cirugía programada, en el momento del alta de la unidad o a través de asociaciones de ex pacientes de UCI [48].

A pesar de las dificultades reales en incorporar las preferencias de los pacientes críticos en la toma de decisiones, no por ello debemos dejar de intentar respetarlas al máximo. Así, el grupo de bioética de la SEMICYUC establece una serie de recomendaciones en la toma de decisiones relacionadas con la LET, como la necesidad de basarse en el conocimiento científico y en las preferencias del paciente, discutirse de forma colectiva y tomarse por consenso e incluir a la familia cuando el paciente no esté capacitado para hacerlo [49]. En relación al consentimiento informado, establece que las limitaciones terapéuticas deben obedecer siempre a la presencia de futilidad o de voluntades anticipadas [50].

12. CONCLUSIÓN

Las IP constituyen un proceso mediante el cual un paciente puede planificar los cuidados y tratamientos que desea recibir en el futuro, con el objetivo de que sus preferencias sean tenidas en cuenta en el momento en el que ya no sea capaz de expresarse por sí mismo. Los profesionales sanitarios tienen la obligación ética y legal de tenerlas en cuenta a la hora de tomar decisiones. En nuestro país, la legislación ha regulado recientemente dicho proceso y por lo tanto todos los sectores implicados nos encontramos en estos momentos en un período de aprendizaje. Debido a las particularidades de la asistencia al paciente crítico y al hábito en el manejo de los conflictos en el final de la vida [51], el médico especialista en Medicina Intensiva tiene que ser un punto de referencia, tanto para su aplicación como para su divulgación [52].

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