Libro Electrónico de Medicina Intensiva. ISSN 1578-7710. Para los profesionales del enfermo crítico.

lunes, 25 de abril de 2011

21.04. Botulismo y tétanos

Libro Electrónico de Medicina Intensiva
Sección 21. Neurointensivismo
Capítulo 4. Botulismo y tétanos. Ed. 1ª, 2008.

Autores:

Ana de la Torre Muñoz, Alfonso Velasco Ramos.
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Virgen de la Salud, Toledo.

A. INTRODUCCIÓN

Botulismo y tétanos son enfermedades producidas por neurotoxinas de diferentes especies de Clostridium. El botulismo es una entidad clínica poco frecuente en nuestro medio, pudiendo existir casos esporádicos que hacen difícil su diagnóstico. El tétanos es bastante más frecuente, a pesar de existir una vacuna eficaz, en determinados grupos de pacientes. Gracias a los programas actuales de vacunación es infrecuente en los países desarrollados, presentando todavía una alta incidencia y mortalidad en países en vías de desarrollo.

La causa principal de muerte en ambas es debida al compromiso de la musculatura respiratoria. De ahí la importancia de un diagnóstico precoz y una fuerte sospecha clínica para ingresar al paciente en una unidad de cuidados intensivos e iniciar las medidas de soporte que condicionarán la evolución de la enfermedad.

B. BOTULISMO

El agente etiológico es un bacilo anaerobio gram positivo, Clostridium botulinum, y menos frecuentemente otras especies como el C. butyricum y C. baratii. En condiciones adversas se transforman en esporas, encontrándose ampliamente difundidas por el suelo, el agua y los alimentos. Para la transformación en bacilos y la producción de toxinas son necesarias condiciones específicas como un ambiente anaerobio, una baja acidez y una temperatura alrededor de 25-37ºC.

La toxina botulínica puede ser ingerida o producida en el propio intestino o en una herida infectada. Independientemente de la puerta de entrada, la neurotoxina penetra en el sistema vascular y se dirige a las terminaciones nerviosas periféricas de la unión neuromuscular y de los ganglios periféricos; una vez allí penetra en la neurona presináptica e inhibe irreversiblemente la liberación de acetilcolina. No afecta al sistema nervioso central ya que no atraviesa la barrera hematoencefálica. La afectación paralítica provocada por la toxina es reversible, pero para recuperar la función motora tienen que aparecer nuevas terminaciones nerviosas, lo cual puede tardar hasta seis meses.

Existen 6 formas clínicas de botulismo, presentándose todas con el mismo cuadro clínico:

Botulismo alimentario: es la más frecuente en nuestro medio. Aparece tras ingerir alimentos contaminados con toxina botulínica preformada. Existen 8 tipos de toxinas de las que solo cuatro (A, B, E y F) afectan al ser humano [1]. Tradicionalmente se asociaba a la ingesta de conservas caseras, observándose actualmente casos aislados tras consumir conservas industriales con alguna manipulación incorrecta. Es muy importante obtener información sobre los alimentos ingeridos los 3-5 días previos y averiguar si puede haber más personas expuestas a dichos alimentos [2].

Botulismo infantil: es la más frecuente en países subdesarrollados. Ocurre por ingesta de esporas que colonizan el tracto gastrointestinal y liberan toxinas producidas in vivo. Aparece sobre todo en niños menores de 6 meses, donde la flora intestinal normal no está establecida.

Otras formas menos frecuentes son: botulismo de las heridas, aumentando su incidencia hoy día en relación con los ADVP; botulismo infeccioso entérico del adulto, con el mismo mecanismo patogénico que el infantil; botulismo inhalado, al entrar en contacto con gases que contienen toxina botulínica (usado como arma biológica); y botulismo iatrogénico, tras la inyección de toxina botulínica con propósitos terapéuticos o cosméticos.

B1. Manifestaciones clínicas

El cuadro clínico es muy llamativo y sugiere fuertemente el diagnóstico. Se caracteriza por una parálisis flácida y simétrica que se inicia a nivel de los pares craneales y que progresa en sentido descendente, pudiendo llevar a la insuficiencia respiratoria y muerte del paciente en pocos días. Presenta unos rasgos diferenciadores como son la ausencia de fiebre, un nivel de consciencia conservado, no se afecta la tensión arterial ni el ritmo cardiaco y no existen alteraciones sensitivas.

El botulismo alimentario tiene un periodo de incubación de 12 a 36 horas, aunque puede variar de pocas horas a una semana. Comienza con pródromos gastrointestinales como nauseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea que preceden a los síntomas neurológicos. La afectación de los pares craneales suele marcar el comienzo de la sintomatología, con visión borrosa o diplopia franca por afectación de la musculatura ocular extrínseca. También puede aparecer ptosis, disfagia, disartria y paresia facial que origina la cara inexpresiva de estos pacientes [3]. Posteriormente se afectan la musculatura del cuello, tronco, extremidades superiores, seguidas de extremidades inferiores. Por afectación de la musculatura lisa puede existir retención urinaria, estreñimiento e incluso compromiso de la vía aérea superior por afectación de la musculatura faríngea y requerir intubación en ausencia de compromiso de los músculos respiratorios. Pueden existir también síntomas de disfunción autonómica como anhidrosis, boca seca, y en raras ocasiones hipotensión postural [4]. La afectación del diafragma y la parálisis de los músculos respiratorios originan el fracaso respiratorio que provoca la muerte de estos pacientes.

Las manifestaciones clínicas son similares en todas las formas del botulismo. El botulismo infantil se caracteriza por estreñimiento, llanto débil y dificultad a la deglución, incluso puede ser causa de muerte súbita. En el botulismo de las heridas el periodo de incubación es más largo y no presentan pródromos gastrointestinales. La aparición de fiebre sugiere infección de la herida por otras bacterias diferentes del Clostridium.

B2. Diagnóstico

El diagnóstico del botulismo es fundamentalmente clínico y epidemiológico. En el caso de una intoxicación alimentaria que afecta a dos o más pacientes o en presencia de heridas y abscesos cutáneos en pacientes consumidores de drogas por vía parenteral el diagnóstico es sencillo. El reconocimiento de los casos esporádicos requiere un alto índice de sospecha ante cualquier paciente que se presenta consciente y con afectación de la musculatura craneal. La evolución hacia una parálisis flácida descendente y una sensibilidad conservada apoyan el diagnóstico. La ausencia de parálisis de pares craneales o su aparición después de otros síntomas de focalidad neurológica debe hacernos dudar del diagnóstico de esta enfermedad [5].

Las pruebas de laboratorio no son útiles para el diagnóstico precoz. La punción lumbar es anodina y puede descartar un Guillain-Barré. La confirmación de los casos sospechosos depende de la demostración de la toxina botulínica en muestras de sangre, secreciones gástricas, restos de heridas y alimentos. El método más aceptado es la inoculación intraperitoneal de toxina en un ratón reproduciendo los síntomas clínicos de la enfermedad. Para el diagnóstico tardío deben tomarse cultivos anaeróbicos de las heces, sangre, heridas y secreciones gástricas [6]. Sin embargo en la mayoría de los casos la confirmación microbiológica no es posible debido a que las muestras se recogen de forma tardía. La toxina solo se aísla en menos del 30% de los casos si la muestra es recogida dos días después de la ingesta. Igualmente solo el 36% de los cultivos son positivos después de tres días de haber ingerido el alimento contaminado [7].

El diagnóstico diferencial (tabla I) deberá hacerse con enfermedades como el síndrome de Guillain-Barré, la miastenia gravis y el síndrome de Eaton-Lambert. El Guillain-Barré se caracteriza por una parálisis ascendente y un nivel de proteínas alto en el LCR que generalmente suele aparecer después de una infección respiratoria o entérica. La variante de Miller-Fisher (5%) cursa con afectación de la musculatura craneal pudiéndose confundir con el inicio de una parálisis descendente. La prueba del edrofonio positiva confirma el diagnóstico de miastenia gravis, aunque una discreta mejoría de la fuerza también puede verse tras la prueba del edrofonio en pacientes con botulismo.

Tabla I. Diagnóstico diferencial del botulismo [2]


DIAGNÓSTICO
CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES
Botulismo
Parálisis oculobulbar, parálisis descendente,
Test de inoculación en ratón
S. Guillain-Barré
Neuropatía ascendente,
Proteínas elevadas en LCR
Variante Miller-Fisher
Polineuropatía descendente, reflejos ausentes,
dificultades para diferenciarla
Miastenia gravis
Inicio insidioso, reflejos preservados,
Test de edrofonio positivo
S. Eaton-Lambert
Inicio insidioso, nervios craneales conservados,
Raro fallo respiratorio, facilitado post-ejercicio
 

B3. Tratamiento

Los pacientes con sospecha de botulismo deben ingresar rápidamente en una unidad de cuidados intensivos para recibir tratamiento de soporte e inmunización pasiva con antitoxina. La monitorización continua de la capacidad vital y el soporte ventilatorio artificial han disminuido la mortalidad de la enfermedad hasta un 3-5% en los últimos años. La intubación electiva antes de que ocurra el fallo respiratorio se asocia a un mejor pronóstico.

El único tratamiento específico es la administración de antitoxina botulínica que puede detener la progresión de la parálisis. Una vez instaurada la parálisis debida al botulismo es muy prolongada, siendo necesaria la ventilación mecánica por un periodo medio de entre 2-8 semanas. La antitoxina debe ser administrada precozmente, idealmente en las primeras 24 horas después del inicio de los síntomas, ya que ésta neutraliza solamente la toxina que está circulando por la sangre y que aun no se ha unido a las terminaciones nerviosas [8]. Una revisión de 132 casos de botulismo alimentario demostró que la administración durante las primeras 24 horas de inicio de los síntomas disminuía el tiempo de dependencia de la ventilación mecánica, la progresión y severidad de la enfermedad y la estancia media hospitalaria. La utilización precoz no revierte sin embargo la parálisis que ya pueda existir [9].

De las tres preparaciones que existen en la actualidad solo la antitoxina trivalente está disponible para su utilización clínica. Esta preparación tiene actividad frente a las toxinas A, B y E. La antitoxina penta y heptavalente están aún en fase de investigación. La antitoxina trivalente proporciona protección frente a todos los tipos de botulismo, aunque su efectividad en el botulismo infantil es cuestionable y no siempre recomendada por todos los autores. La dosis recomendada actualmente es un único vial de 10 ml. diluido en suero fisiológico administrado por vía intravenosa. La forma comercializada actualmente es de origen equino, lo cual justifica que el principal efecto secundario a su administración sean las reacciones de hipersensibilidad, en el pasado muy frecuentes, hasta un 40% de los casos, pero que actualmente son inferiores al 1% debido a una menor dosificación. Se recomienda realizar una prueba de sensibilidad cutánea previa a su administración.

Los pacientes con heridas infectadas como origen de la enfermedad pueden requerir un desbridamiento quirúrgico, recomendándose la administración de la antitoxina previa a la cirugía para neutralizar el efecto de la toxina liberada durante la manipulación quirúrgica.

La utilización de antibióticos es ineficaz en el tratamiento del botulismo. Sin embargo se recomienda su utilización para el control de la infección de las heridas; la penicilina G intravenosa ha sido la más utilizada (18 millones de unidades al día), reservándose el metronidazol para alérgicos a los betalactámicos. Deben evitarse aquellos fármacos que puedan empeorar el bloqueo neuromuscular como los aminoglucósidos, la clindamicina y los relajantes musculares.

C. TÉTANOS

El agente etiológico es el Clostridium tetani, bacilo anaerobio gram positivo muy extendido en nuestro medio en su forma de espora, por lo que puede contaminar cualquier herida, siendo patógeno solo cuando encuentra un medio anaerobio adecuado, pasando a la forma vegetativa. Ésta produce dos toxinas: la tetanospasmina, que se dirige retrógradamente por los axones a las terminales presinápticas del SNC e inhibe la liberación de GABA, perdiéndose el control inhibitorio ejercido por la corteza motora, resultando un tono muscular incrementado, espasmos dolorosos e inestabilidad autonómica. Aún se desconoce el papel de la otra toxina, la tetanolisina.

Existen cuatro síndromes clínicos (por orden de frecuencia):

Tétanos generalizado: Es el más frecuente en nuestro medio y el que produce la clínica más típica. En ocasiones no se llega a encontrar la puerta de entrada, lo cual dificulta el diagnóstico.

Tétanos neonatal: Es el más frecuente en países subdesarrollados. Aparece en niños de madres insuficientemente vacunadas y en las que hay una manipulación poco aséptica del cordón umbilical. Sin tratamiento tiene una elevada mortalidad.

Tétanos localizado: Si hay muy poca producción de toxina, los síntomas se limitan a los músculos próximos a la herida. Tiene muy buen pronóstico.

Tétanos cefálico: Se observa tras una extracción dentaria[10], o infección de un oído. Suele comenzar con dolor facial, trismus y rápidamente se generaliza. Su mortalidad es elevada.

C1. Manifestaciones clínicas

El periodo de incubación dependerá de lo que tarde la toxina en llegar al SNC y se relaciona con la cantidad de toxina liberada, siendo normalmente de 7-14 días después de la lesión. Cuanto más corto es este periodo más grave es la enfermedad [11].

El tétanos es una enfermedad autolimitada alcanzando su máxima expresión clínica en la segunda semana. Posteriormente los espasmos van resolviéndose, aunque la rigidez y la disfunción autonómica pueden persistir durante meses [12].

El cuadro clínico del tétanos se caracteriza por hipertonía muscular, espasmos generalizados e inestabilidad autonómica. Lo primero que aparece es el trismus o cierre de la mandíbula debido a un aumento del tono muscular en los músculos maseteros. Simultáneamente aparece disfagia y rigidez muscular que afectan progresivamente a músculos de cuello, hombros, tórax, espalda, abdomen y músculos proximales de los miembros. Apenas existe afectación de las partes distales de las extremidades como manos y pies. Son signos característicos, pero menos frecuentes, la risa sardónica por contracción sostenida de músculos faciales y el opistótonos por contracción de músculos dorsales, produciendo la característica espalda arqueada. Los espasmos musculares pueden producir hipoventilación, apnea o laringospasmo. Cualquier mínimo estímulo (sonidos, luz potente) puede desencadenar los ataques. Se observa con frecuencia fiebre y puede existir leucocitosis. Lo habitual es que el paciente esté consciente, pudiendo en ocasiones cursar con alteración del estado mental.

Los casos más graves cursan con inestabilidad autonómica, cuyas manifestaciones son diversas: hipertensión arterial, diaforesis, hiperpirexia y arritmias cardiacas. La elevación de catecolaminas en orina y plasma reflejan la hiperactividad simpática. También puede aparecer, aunque menos frecuente, bradicardia e hipotensión.

Las principales complicaciones son las derivadas de la disautonomía y la neumonía secundaria a la ventilación mecánica. Otras complicaciones menos frecuentes son: traqueitis, infección del tracto urinario, infección de la lesión, sepsis, hemorragia digestiva, infarto agudo de miocardio, enfisema subcutáneo e insuficiencia renal aguda secundaria a rabdomiolisis [13].

C2. Diagnóstico

Los cultivos de las muestras afectadas tienen poca sensibilidad y especificidad, por lo que el diagnóstico se basa en las características del cuadro clínico característico, incluso en ausencia de una vía de entrada del organismo [14]. Siempre debemos considerar que en nuestro país un diagnóstico de tétanos es improbable si hay una historia clínica que constata una vacunación completa con sus dosis de recuerdo. Se consideran protectores un nivel de anticuerpos de 0.01 UI/ml.

El diagnóstico microbiológico se basa en el cultivo de las heridas, pero sabiendo que el bacilo puede aislarse en heridas de enfermos sanos y que es frecuente no detectarlo en pacientes que si tienen la enfermedad. Frecuentemente las heridas de los enfermos con tétanos suelen tener un aspecto benigno, salvo que haya infección por otros gérmenes diferentes, porque el C. tetani, por si mismo, no provoca inflamación [15]. La cantidad de toxina capaz de producir la enfermedad es demasiado pequeña por lo que no es útil su detección en sangre.

Los síndromes que hay que considerar en el diagnóstico diferencial de un cuadro de hipertonía y espasmos musculares son la intoxicación por estricnina, la intoxicación por fenotiacinas y la tetania secundaria a hipocalcemia. Las distonías por fenotiacinas se asocian a desviaciones oculares (crisis oculógiras), contracciones anómalas de los músculos del cuello (tortícolis) y ausencia de hipertonía entre los espasmos, a diferencia del tétanos donde se mantiene la hipertonía muscular entre los espasmos. Las infecciones dentales secundarias a una extracción previa pueden producir un cuadro muy llamativo de trismus que se puede confundir con un tétanos cefálico. La ausencia de progresión a otros grupos musculares y el hallazgo de un absceso dental ayuda al diagnóstico. La intoxicación por estricnina ocasiona un síndrome clínico indistinguible del tétanos. Debemos sospecharlo cuando en la exploración física no haya heridas sospechosas y la anamnesis refiera una vacunación adecuada.

C3. Tratamiento

Cualquier paciente con sospecha clínica de tétanos debería ingresar en una unidad de cuidados intensivos. Los principales objetivos en el tratamiento de estos pacientes son [16]:
  • Mantenimiento de una vía aérea permeable y un soporte respiratorio adecuado.
  • Control farmacológico de los espasmos musculares.
  • Manejo de la inestabilidad autonómica.
  • Neutralizar la toxina circulante y detener la producción de más toxina.
El paciente debe permanecer en un ambiente tranquilo con el menor número de estímulos sonoros y luminosos posibles. Debemos garantizar la permeabilidad de la vía aérea y prevenir la broncoaspiración, especialmente en los pacientes más mayores. La instauración de la ventilación artificial debe realizarse precozmente ante cualquier signo de obstrucción laríngea o compromiso respiratorio secundario a los espasmos musculares.

Diversos fármacos se han utilizado para el control de los espasmos musculares. Las benzodiacepinas, usadas tradicionalmente por su capacidad de unirse a los receptores GABA e inhibir la transmisión neuromuscular, continúan siendo la base del tratamiento. Dosis iniciales de diacepam, de 10 a 30 mg intravenosos, seguidos de una perfusión de midazolam es el esquema terapéutico más utilizado [17]. Sin embargo niveles altos de sedación pueden obligar a ventilar artificialmente al paciente, por lo que diversos autores recomiendan, siempre que sea posible, la administración de las benzodiacepinas en bolos intermitentes, así como otras alternativas terapéuticas que disminuyan la necesidad de intubación. Recientemente se ha comunicado que el propofol produce también una disminución de la actividad muscular en el electromiograma sin modificar la transmisión neuromuscular [18].

Para el control de los espasmos musculares se requieren dosis muy altas, incluso tóxicas, de estos fármacos, por lo que cuando la sedación sola no es suficiente se recomienda asociar relajantes musculares. En la actualidad el uso del pancuronio ha sido desplazado por los nuevos relajantes musculares, atracurio y cisatracurio, debido a que estos últimos no inhiben la recaptación de catecolaminas que puede empeorar la inestabilidad autonómica típica del tétanos.

Una alternativa en el tratamiento de estos pacientes es el sulfato de magnesio que ha demostrado ser eficaz para controlar los espasmos musculares, disminuyendo las dosis de sedación y el uso de los relajantes musculares [19]. Se recomiendan dosis de carga de 75 mg/kg seguidos de 2-3 g/hora para mantener niveles de 2-4 mmol/l. La administración intratecal de baclofeno, un agonista de los receptores GABA, también se ha propuesto con los mismos objetivos, aunque solo hay referencia de su uso en estudios retrospectivos con escaso número de pacientes [20].

No debemos olvidar que para aquellos pacientes que permanecen despiertos las contracciones tetánicas son tremendamente dolorosas, por lo que debemos garantizar un buen nivel de analgesia, incluso con opiáceos si es necesario.

También debemos prestar atención al exceso de actividad simpática de estos pacientes, siendo el propranolol uno de los más utilizados a lo largo de la historia. Actualmente se recomienda el uso del labetalol por su fácil manejo terapéutico. El objetivo es conseguir una ligera bradicardia y controlar la aparición de arritmias u otras anomalías electrocardiográficas.

Ante la sospecha clínica de tétanos todo paciente debe recibir tratamiento con inmunoglobulina tetánica humana (IGTH) para neutralizar la tetanoespasmina circulante que todavía no se ha unido de forma irreversible a los tejidos. Aunque la dosis recomendada es controvertida se suele utilizar una sola dosis de 500 unidades por vía intramuscular. Su administración intratecal o el uso de dosis repetidas o mayores no han demostrado ser eficaces [21]. La administración de la IGTH debe ser previa a cualquier manipulación quirúrgica de las heridas del paciente.

Puesto que el tétanos es de las pocas infecciones que no confiere inmunización tras la enfermedad aguda se recomienda la administración del toxoide tetánico al mismo tiempo que la IGTH, teniendo la precaución de administrarlo en un grupo muscular de la extremidad contralateral. Debe recibir un total de tres dosis, 1 y 2 meses después y posteriormente cada 10 años. Los pacientes mayores de 65 años tienen una mayor mortalidad debido a que sus niveles de anticuerpos no proporcionan una protección eficaz. De la misma manera los pacientes HIV consumidores de heroína son un grupo de mayor riesgo y mortalidad debido a su respuesta inmune al toxoide es menor.

Aunque los antibióticos juegan un papel menor en el tratamiento de estos pacientes, la recomendación mas extendida es la administración intravenosa de Penicilina G (2-10 6 de unidades/día). En caso de heridas infectadas y sospecha de infección polimicrobiana se recomienda asociar una cefalosporina de 3ª generación, así como la limpieza quirúrgica de la herida para eliminar los tejidos necróticos y erradicar las posibles esporas de C. tetani. En alérgicos a betalactámicos la elección es el metronidazol, aunque algunos autores lo recomiendan como tratamiento de elección debido a que la penicilina G ejerce un efecto antagonista de los receptores GABA y podría potenciar los efectos de la toxina tetánica [22].

Debido a la larga duración de esta enfermedad es necesario poner especial atención para evitar el desarrollo de infecciones nosocomiales y otras complicaciones debidas a su estancia prolongada en unidades de cuidados intensivos, que son la principal causa de mortalidad en estos pacientes. Las contracciones tetánicas producen una importante demanda metabólica, por lo que se debe garantizar un adecuado soporte nutricional a estos pacientes. El íleo paralítico secundario a las altas necesidades de sedación y relajantes musculares puede dificultar la administración de nutrición enteral durante periodos prolongados de tiempo. Actualmente la mortalidad por fallo respiratorio es infrecuente si el ingreso en UCI se realiza a tiempo. La principal causa de mortalidad en estos pacientes es la neumonía nosocomial.

D. BIBLIOGRAFÍA
  1. Sobel J. Botulism. Clin Infect Dis 2005; 41:1167-73.
  2. Mackle IJ, Halcomb E, Parr MJA. Severe Adult Botulism. Anaesth Intensive Care 2001; 29: 297-300.
  3. Robinson RF, Nahata MC. Management of botulism. Ann Pharmacother 2003; 37:127-31.
  4. Cherington M, Botulism: Update and Review. Semin Neurol 2004; 24:155-63.
  5. Shapiro R, Hatheway C, Becher J, Swerdlow DL. Botulism surveillance and emergency response: a public health strategy for a global challenge. JAMA 1997; 278:433-435.
  6. Centers of disease Control and Prevention (CDC). Botulism in the United States, 1899-1996, handbook for epidemiologists, clinicians and laboratory workers. Atlanta, GA: CDC, 1998.
  7. Isturiz RE, Torres J, Besso J. Global distribution of infectious disease requiring intensive care. Crit Care Clin 2006; 22: 469-488.
  8. Arnon SS, Schechter R, Maslanka SE, et al. Human botulism immunoglobulin for the treatment of infant botulism. N Engl J Med 2006; 354: 462-466.
  9. Horowitz BZ et al. Botulinum toxin. Crit Care Clin 2005; 21: 825-839.
  10. Horn J, Vroom MB, Tijssen MA, Schultz MJ. Two cases of tetanus?. J Intensive Care Med 2006; 21:364-368.
  11. Bunch TJ, Thalji MK, Pellikka PA, Aksamit TR. Respiratory failure in tetanus: case report and review of a 25-year experience. Chest. 2002; 122:1488-92.
  12. Rhee P, Nunley MK, Demetriades D, Velmahos G, Doucet JJ. Tetanus and trauma: a review and recommendations. J Trauma 2005; 58:1082-1088.
  13. Orellana-San Martín C, Su H, Bustamante-Durán D, Velásquez-Pagoaga L. Tétanos en la unidad de cuidados intensivos. Rev Neurol. 2003; 36:327-30.
  14. Hsu SS, Groleau G. Tetanus in the emergency department: a current review. J Emerg Med 2001; 20:357-365.
  15. Thwaites CL, Farrar JJ. Preventing and treating tetanus. Br Med J 2003; 326:117-118.
  16. Sarice L, Bassin. Tetanus. Curr Treat Options Neurol 2004; 6:25-34.
  17. Ernst ME, Klepser ME. Fouts M et al. Tetanus: pathophysiology and management. Ann Pharmacother 1997; 31:1507-1513.
  18. Borgeat A, Dessibourg C, Rochani M et al. Sedation by propofol in tetanus: is it a muscular relaxant. Intensive Care Med 1991; 17:427-429.
  19. Attygalle D, Rodrigo N. Magnesium as first line therapy in the management of tetanus: a prospective study of 40 patients. Anaesthesia 2002; 57:811-817.
  20. Santos ML, Mota-Miranda A, Alves-Pereira A, et al. Intrathecal baclofen for the treatment of tetanus. Clin Infect Dis 2004; 38:321-326.
  21. Miranda Filho B, Ximenes RA, Barone AA et al. Randomised controlled trial of tetanus treatment with antitetanus immunoglobulin by the intrathecal or intramuscular route. Br Med J 2004; 328:615-619.
  22. Ahmadsyah I, Salim A. Treatment of tetanus: an open study to compare the efficacy of procaine penicillin and metronidazol. Br Med J 1985; 291:648-652.

No hay comentarios:

Publicar un comentario