Libro Electrónico de Medicina Intensiva. ISSN 1578-7710. Para los profesionales del enfermo crítico.

miércoles, 6 de abril de 2011

11.11. Desconexión de la ventilación mecánica

Libro electrónico de Medicina Intensiva
Sección 11. Insuficiencia respiratoria y ventilación mecánica
Capítulo 11. Desconexión de la ventilación mecánica. Ed. 1ª, 2008.


Autores:

Eva Manteiga Riestra. Hospital Infanta Elena, Parla, Madrid
Oscar Martinez González. Hospital del Tajo, Aranjuez, Madrid
Andrés Esteban de la Torre. Hospital Universitario de Getafe, Madrid

A. INTRODUCCIÓN

Se puede considerar como destete o “weaning” el proceso de desconexión del respirador, mediante el cual el paciente asume de nuevo la respiración espontánea. El proceso de retirada de la ventilación mecánica ha de conllevar en la mayoría de los casos la retirada posterior del tubo endotraqueal, para restituir al paciente a su situación de partida.

En la mayor parte de los casos, el paciente puede reasumir la respiración espontánea con facilidad, tras haber superado el proceso que motivó el inicio de la ventilación mecánica, mientras que otros van a requerir un período más prolongado para poder liberarse de ella. En cualquier caso el proceso de desconexión de la ventilación mecánica ocupa aproximadamente el 40% del tiempo total de la ventilación mecánica (1, 2). Esto permite considerar que todo aquello que modifique el período de desconexión va a tener una gran repercusión sobre el tiempo total que el paciente va a permanecer con la ayuda del respirador.

La desconexión o destete va a dar comienzo una vez que se haya producido una mejoría o reducción de la patología que motivó el inicio de la ventilación mecánica, y una serie de criterios funcionales y clínicos que se refieren en la tabla 1. Todos estos criterios han venido siendo utilizados constantemente tanto en la clínica como en los trabajos de investigación y actualmente no disponemos de otros que ofrezcan una mayor utilidad, pero hemos de tener en cuenta que nunca han sido evaluados en ensayos clínicos diseñados o este efecto.

Tabla 1 - Criterios utilizados para el inicio de la prueba de respiración espontánea
  1. Relación PaO2/FiO2 >= 200 o SaO2 >=  90% con FiO2  0,40 y PEEP  5 cmH2O.
  2. Estabilidad hemodinámica definida como ausencia de hipotensión clínicamente significativa o que no requiere fármacos vasoactivos o requiere fármacos vasoactivos a dosis bajas (dopamina o dobutamina < 5 mg/kg/min.).
  3. Temperatura <= 38ºC.
  4. Hemoglobina >= 8 gr/dl.
  5. Nivel de conciencia adecuado definido como paciente despierto o que se le despierta fácilmente.
B. ¿CÓMO PODEMOS PREDECIR EL ÉXITO DEL DESTETE?

Entre el 13% y el 18% de los pacientes que son extubados (3-6) van a requerir en el transcurso de las 48 horas siguientes una nueva intubación y restauración de la ventilación mecánica, y este grupo presenta una mortalidad que se sitúa por encima del 30%. Por esto resulta de gran interés el poder identificar antes de la desconexión y extubación qué pacientes van a fracasar.

Con este fin se ha tratado de hallar algún índice predictivo del éxito o de fracaso que nos permita tomar la decisión adecuada. Estos criterios han de reunir una serie de características para resultar útiles con la práctica clínica. Ha de ser reproducible, sencillo de medir, fácil de determinar y sobre todo eficaz para lograr predecir el objetivo que se propone. Este objetivo es el de predecir la capacidad de los pacientes para soportar la ventilación espontánea y sobre todo la extubación. Para ésto se han utilizado una serie de parámetros que se basan fundamentalmente en la valoración de la capacidad ventilatoria (tabla 2) y pueden resumirse en varios apartados.

Tabla 2 - Criterios que se han utilizado para predecir el éxito del destete

Medidas de función neuromuscular
  • Presión inspiratoria máxima (PImax)
  • Presión de oclusión de vía aérea (P0,1)
  • Capacidad vital
  • Ventilación máxima voluntaria (MVV)
  • Esfuerzo inspiratorio relativo
  • Índice tensión-tiempo
  • Cociente de esfuerzo inspiratorio
  • Impedancia inspiratoria efectiva
  • Tasa máxima de relajación diafragmática
  • Umbral de reclutamiento de CO2
Medidas de carga de los músculos respiratorios
  • Volumen minuto (VE)
  • Compliance del sitema respiratorio (Crs,st)
Medida del efecto del weaning en otros órganos
  • pH y PCO2 de la mucosa gástrica
  • Saturación venosa mixta
Índices integrados
  • Índice de respiración rápida y superficial o de Yang-Tobin (f/Vt)
  • Coste respiratorio de oxígeno (OCB).
  • Índice CROP
  • Weaning index
B1. Medidas de la función neuromuscular

Presión inspiratoria máxima (PImax, Fuerza inspiratoria negativa). La presión máxima generada en un esfuerzo inspiratorio, realizado desde la capacidad funcional residual, se utiliza frecuentemente para evaluar la fuerza de los músculos respiratorios. En condiciones normales el hombre puede realizar una PImax superior a 100 cmH2O (presión negativa). Para predecir un destete satisfactorio se utiliza un umbral de presión entre -20 y -30 cmH2O (3). La medición de la PImax requiere el esfuerzo y la cooperación del enfermo por lo que, a veces, es difícil obtener una medida adecuada. Para mejorar su realización y reproducibilidad, se utiliza el método descrito por Truwitt y Marini que no depende de la cooperación del enfermo (4). La vía aérea se ocluye durante 20-25 segundos con una válvula unidireccional que permite al paciente exhalar pero no inhalar, obligando al enfermo a realizar un gran esfuerzo inspiratorio.

Presión de oclusión de la vía aérea (P0,1). La presión de oclusión de la vía aérea es la presión medida a los 100 milisegundos de iniciarse un esfuerzo inspiratorio frente a una vía aérea ocluida (5). Aunque es una presión negativa, los valores de P0,1 se indican en valores positivos; en personas sanas el valor de P0,1 suele ser menor de 2 cmH2O Este índice es una medida del estimulo respiratorio; un estimulo elevado durante la respiración espontánea podría dar lugar a un desequilibrio entre la carga mecánica y la función neuromuscular.

Hasta el momento, los estudios realizados son escasos y se han efectuado generalmente en grupos pequeños de enfermos y ningún estudio ha logrado determinar el umbral que permite discriminar con precisión el fracaso o el éxito del destete (6-9). Este hecho, junto a que para su medición se precisa una instrumentación que habitualmente no suele estar presente en las Unidades de Cuidados Intensivos, es la razón por la que no se determine de forma rutinaria.

Capacidad vital. La capacidad vital integra la fuerza de los músculos respiratorios y la impedancia del sistema respiratorio, pero es muy dependiente del esfuerzo del paciente y de su nivel de cooperación. El valor normal de la capacidad vital se encuentra entre 65 y 75 mL/Kg. Se ha sugerido que un valor mayor de 10 mL/kg predice el éxito del destete, pero ésto no se ha comprobado que tenga utilidad clínica.

B2. Medidas de la carga de los músculos respiratorios

Volumen minuto (Ve). El volumen minuto es la ventilación total en litros por minuto. Su relación con la PCO2 es un buen indicador de las demandas a las que está siendo sometido el sistema respiratorio. La PCO2 arterial es proporcional a VCO2/Va, y Va = Ve -Vd. Cualquier proceso que aumenta VCO2 o Vd aumenta los requerimientos de Ve para mantener una PCO2 normal y, como consecuencia, la carga de los músculos respiratorios. VCO2 está determinada por la tasa metabólica total y aumenta en diversas circunstancias fisiológicas y patológicas: ejercicio, quemaduras, fiebre, fracaso multiorgánico e hipertiroidismo.

Tradicionalmente se ha considerado que un Ve < 10 L/min se asocia con el éxito del destete, pero sucesivos estudios, con diferentes puntos de corte, han confirmado a este parámetro como un mal predictor del éxito del destete (10, 11-13). Mientras que unos niveles altos de Ve (> 15 a 20 L/min.) pueden ayudar a identificar a los pacientes que no son capaces de mantener la respiración espontánea, unos niveles inferiores no predicen el éxito de la desconexión.

Compliance del sistema respiratorio (Crs,st). La compliance estática del sistema respiratorio describe la relación presión-volumen de los pulmones y la pared torácica. La medida simple de la compliance se ha sugerido como un predictor útil del éxito o fracaso del destete sobre la base teórica de que un sistema respiratorio rígido podría predisponer al fracaso de la desconexión. Sin embargo, como se describe en el trabajo publicado por Yang y Tobin (10), una compliance estática de 33 ml/cmH2O tan sólo tiene un valor predictivo positivo de 0,60 y un valor predictivo negativo de 0,53.

El índice de Yang y Tobin ha sido el más frecuentemente considerado como valor predictivo en los últimos años y sin embargo e la tabla 4, podemos apreciar que salvo en el trabajo inicial su especificidad es inferior al 50% y la razón de verosimilitud (Likelihood Ratio, LR) positiva se sitúa siempre muy lejos del valor de 10 que se considera el necesario para que pueda mejorar sustancialmente la probabilidad preprueba (tabla 3).

Tabla 3. Estudios publicados en los últimos 10 años que han evaluado la capacidad predictora del índice de respiración rápida superficial o índice de Yang-Tobin [9, 11-17]


Estudios*
Punto de corte
(resp/min/L)
S
E
LR +
LR -
Gluck, 1996 (13)
< 120
1
0,25
1,33
0
Bouachour, 1996 (14)
 105
1
0,40
1,66
0
Chatila, 1996 (11)
< 100
0,89
0,41
1,50
0,26
Krieger, 1997 (15)
 130
0,92
0,57
2,13
0,14
Jacob, 1997 (12)
< 100
0,97
0,33
1,45
0,09
Vallverdu, 1998 (9)
 100
0,90
0,36
1,40
0,27
Zeggwagh, 1999 (16)
< 88
0,77
0,79
3,67
0,29
Maldonado, 2000 (17)
 105
0,93
0,75
3,72
0,09
 
* Todos los estudios tienen como objetivo el éxito del destete, excepto el estudio de Gandia y Blanco y el estudio de Capdevila y col. donde se determina el valor predictivo en el fracaso del destete.

Podemos considerar que todavía no disponemos de un índice que nos ayude de un modo eficaz a tomar la decisión de desconectar al paciente del respirador y extubarle (18).

C. PROTOCOLOS DE DESTETE

Ante la ausencia de al menos un índice predictivo que goce de una exactitud diagnóstica que resulte útil para la práctica clínica, se ha propuesto la utilización de equipos multidisciplinarios (médicos, enfermeras y fisioterapeutas) de destete. La utilidad de la implementación de estos equipos para reducir el tiempo de destete y por ello del tiempo que el paciente se mantiene dependiente del respirador ha sido evaluado en numerosos estudios. Los resultados muestran una mejoría en la identificación precoz de los pacientes capaces de mantener su respiración espontánea y ser extubados. Esta labor eficaz puede ser conseguida con similar resultado, si contamos con un protocolo de destete que se aplique sistemáticamente en la Unidad de Cuidados Intensivos a todos los pacientes con ventilación mecánica. En la Tabla 4 puede apreciarse como los estudios que han analizado el efecto de aplicar un protocolo encuentran una reducción en el tiempo de destete.

Tabla 4. Disminución de los días de ventilación mecánica, de weaning y riesgo relativo de reintubación del grupo liberado de la ventilación mecánica con un protocolo de destete frente al grupo control en los estudios publicados en los últimos diez años



Duración ventilación mecánica
Duración destete
Reintubación
(RR; IC 95%)
Ensayos clínicos con asignación aleatoria [referencias 19-22]
Ely, 1996(19)
- 36 horas
(- 65 a - 5)
- 48 horas
(- 63 a - 32)
0,45
(0,2-1,2)
Kollef, 1997(20)
- 9 horas
(- 33 a - 14)
-
1,2
(0,7-2,1)
Marelich, 2000(21)
- 56 horas
-
-
Krishnan, 2004(22)
- 8 horas
-
-
Estudios con grupo control histórico [referencias 23 - 30]
Saura, 1996(23)
- 4 días
(-9 a -2)
- 4 días
(- 8 a - 0.3)
1,24
(0,5-3,9)
Djunaedi, 1997(24)
0.7 días
(-1 a 2)
-
-
Burns, 1998(25)
- 1 horas
(-5 a -3)
-
-
Horst, 1998(26)
- 58 horas
(-80 a -36)
-
0,28
(0,1-1,2)
Grap, 2003(27)
-1,4 días
(-2,55 a -0,27)
-
-
Dries, 2004(28)
- 2 días
(-2,69 a -1,31)
-
0,54
(0,34-0,87)
Tonnelier,2005(29)
- 5,9 días
(-10,6 a -1,1)
-
1,16
(0,67-2,01)
MacLean, 2006(30)
- 15,2 horas
(-8,19-38,59)
-
4,19
(0,93 a 18,9)

D. PRUEBA DE RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA

Una vez que se dan las características referidas en la tabla 1, el paciente se encuentra en las condiciones de mostrar si es capaz de reasumir su respiración, y para esto el método más sencillo es el de realizar una prueba de respiración espontánea. Aproximadamente un 80% de los pacientes va a tolerar esta primera prueba y va a poder ser extubado. Tan sólo un 20% no va a tolerar la prueba y habrá de ser reconectado al respirador para realizar otro intento más adelante. Podemos considerar arbitrariamente que el primer grupo corresponde al destete fácil y el segundo al difícil.

El fracaso durante la realización de una prueba de respiración espontánea a través del tubo endotraqueal, podría estar causado por el trabajo adicional que conlleva el hacer pasar el aire a lo largo de un tubo de aproximadamente treinta centímetros de longitud y 8 a 9 milímetros de diámetro. Por este motivo se consideró a partir del estudio de Nathan y col (31). que una presión de soporte de 7-8 cmH2O podría compensar el incremento de trabajo que representa respirar a través del tubo. Estos datos planteaban la duda de si la prueba de ventilación espontánea ha de hacerse con un tubo en T, o con una presión de soporte de 7-8 cm H2O. La primera, al hacer respirar al paciente contra una mayor resistencia tendría una menor sensibilidad (más pacientes que podrían ser extubados fracasarían durante la prueba) y una mejor especificidad (un menor número será reintubado tras pasar la prueba y ser extubado). Por el contrario la presión de soporte sería menos sensible (la ayuda permitiría pasar la prueba a pacientes que no están en condiciones de ser extubados) y una menor especificidad (un mayor porcentaje de los que pasen la prueba va a requerir reintubación).

El Spanish Lung Failure Collaborative Group realizó un estudio aleatorizado comparando ambos métodos de realizar la prueba de respiración espontánea, sin encontrar diferencias significativas entre el porcentaje de pacientes extubados y que perrmanecen así a las 48 horas (63 % con tubo en T y 70 % con presión de soporte; P = 0,14) (32).

La duración de la prueba de respiración espontánea se ha establecido, de manera arbitraria, en dos horas, pese a que en numerosas ocasiones las muestras de intolerancia aparecen mucho antes. El Spanish Lung Failure Collaborative Group comparó dos periodos de tiempo diferentes (30 y 120 minutos), sin encontrar diferencias ni en las reintubaciones ni en el porcentaje de fracasos durante el test de ventilación espontánea (33, 34). Resultados similares han sido encontrados en otro estudio posterior (35).

A modo de resumen se puede considerar que no hay diferencia entre utilizar el tubo en T o la Presión de Soporte para realizar la prueba de ventilación espontánea y que una duración de 30 minutos es suficiente. En cualquier caso los factores que determinan la tolerancia del paciente a la prueba de ventilación espontánea y su posterior extubación, son fundamentalmente el adecuado intercambio gaseoso y el funcionamiento de los músculos respiratorios. Otros factores pueden jugar un papel importante en la tolerancia a esta prueba, y se muestran en la tabla 5.

Tabla 5 – Causas de fracaso del destete

A. Alteraciones en el intercambio gaseoso

A1. Hipercapnia:

Aumento de la carga respiratoria
  • Aumento de la resistencia (PEEP intrínseca, secreciones)
  • Disminución de la compliance (PEEP intrínseca, edema  de pulmón, neumonía, distensión abdominal)
  • Aumento en las necesidades ventilatorias (fiebre, acidosis metabólica, sobrealimentación)
Disminución de la fuerza muscular
  • Alteraciones electrolíticas
  • Sepsis
  • Malnutrición
  • Fármacos (aminoglucósidos, esteroides)
  • Polineuropatia del enfermo crítico
A2. Hipoxemia

B. Fracaso de los músculos respiratorios

B1. Disminución de la capacidad neuromuscular
  • Disfunción del centro respiratorio
  • Disfunción del nervio frénico
  • Disfunción de los músculos respiratorios (hiperinflación, disfunción diafragmática, fatiga muscular, malnutrición, acidosis respiratoria, alteraciones electrolíticas, aminoglucósidos, esteroides, polineuropatía del enfermo crítico, miopatía)
B2. Aumento en la carga de los músculos respiratorios
  • Aumento de las necesidades ventilatorias (aumento de la producción de CO2, aumento del espacio muerto, aumento inadecuado del estímulo respiratorio)
C. Factores cardiovasculaares
  • Edema agudo de pulmón
  • Arritmias
  • Isquemia miocárdica
D. Factores no cardiopulmonares
  • Componentes del ventilador y de los circuitos
  • Aspectos psicológicos

E. MÉTODOS DE DESCONEXIÓN DE LOS ENFERMOS CON DESTETE DIFÍCIL

E1. Tubo en T

Durante muchos años, hasta el principio de los 70 en los que se incorporaron nuevos modos de soporte parcial, éste era el único método utilizado. Su aplicación se realizaba dejando al paciente respirar a través de un Tubo en T, durante un corto período de tiempo, tras el cual se reconectaba al paciente al respirador, para posteriormente volver a utilizar el Tubo en T un período más prolongado, y volver a reconectarle al respirador. De este modo se prolongaban progresivamente los períodos de ventilación espontánea hasta considerar que esta situación podía soportarse indefinidamente. La ventaja del tubo en T es que ofrece poca resistencia al flujo de gas y no supone una carga extra de trabajo respiratorio ya que no hay ni circuitos ni válvulas como en el respirador. Sin embargo se recomienda que el flujo de O2 que se debe aportar por la rama inspiratoria debe ser al menos del doble de la ventilación minuto espontánea del enfermo, con el objetivo de alcanzar el pico del flujo inspiratorio del paciente o flujo instantáneo (36). La principal desventaja de esta técnica es la falta de conexión al respirador y por tanto de monitorización, por lo que precisa una vigilancia estrecha por parte del personal de enfermería.

En los últimos años se ha comenzado a utilizar el Tubo en T, no en períodos progresivamente prolongados, sino en una prueba única de 30-120 minutos, al cabo de los cuales se puede considerar al paciente listo para prescindir del respirador y ser extubado.

E2. Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)

Algunos pacientes, como son los que requieren ventilación mecánica por una exacerbación de EPOC, se pueden beneficiar de probar la desconexión de la ventilación mecánica, utilizando niveles bajos de CPAP, alrededor de 6-8 cmH2O, en lugar del Tubo en T (37). Se ha mostrado que la desconexión con este método en los pacientes con EPOC y PEEP intrínseca, reduce la carga inspiratoria mecánica que supone la auto-PEEP, disminuyendo el trabajo respiratorio y la disnea (31).

E3. Ventilación sincronizada intermitente mandatoria (SIMV)

Se basa en la potencial sincronización entre las respiraciones espontáneas realizadas por el paciente y las respiraciones asistidas proporcionadas por el respirador. Estas últimas pueden estar limitadas bien por presión o por flujo. Su principal ventaja es la de facilitar la transición entre la ventilación asistida y la espontánea, y que parece disminuir el riesgo de alcalosis respiratoria y la necesidad de sedantes y relajantes musculares. De igual modo se considera que este modo ventilatorio previene la aparición de fatiga muscular, al permitir una adaptación adecuada del paciente a la ventilación mecánica y a cambios en la carga respiratoria. Sin embargo este no ha sido bien demostrado, mientras que por el contrario se ha descrito la presencia de un trabajo respiratorio adicional ligado a los sistemas de válvulas con las que cuentan algunos respiradores.

Cuando se utiliza la SIMV como método de destete se recomienda reducir las respiraciones mandatarias en pasos de 1 a 3, comprobando que el pH no baje de 7,30, hasta alcanzar un nivel de 4-5 respiraciones proporcionadas por el respirador. En este momento el paciente estaría en condiciones de ser desconectado definitivamente y eventualmente extubado.

E4. Presión de soporte (PSV)

Este modo ventilatorio está controlado por el paciente, limitado por presión y ciclado por flujo. Cuando el flujo inspiratorio cae por debajo de un nivel preestablecido se produce el paso de inspiración a espiración. Estas características permiten al paciente un control casi completo de la frecuencia, el flujo, el tiempo inspiratorio y el volumen circulante. Pero esto también es su mayor inconveniente ya que un descenso en la actividad del centro respiratorio (lesiones o fármacos) puede producir un soporte ventilatorio inadecuado.

El nivel al que se recomienda iniciar la desconexión con PSV es el que puede mantener la frecuencia respiratoria por debajo de 20 a 25 por minuto, que suele coincidir con 15-20 cmH2O. Para continuar con la desconexión se recomienda disminuir la presión de soporte en pasos de 2-4 cmH2O hasta alcanzar un nivel inferior a 7 cmH2O con buena tolerancia por parte del paciente, y entonces extubarle (31).

E5. Ventilación con presión positiva no invasiva

En los pacientes con desconexión difícil se ha propuesto proceder a la extubación directamente y a aplicar ventilación no invasiva a través de una máscara. A continuación se procederá a reducir paulatinamente la presión aplicada y a introducir períodos sin soporte ventilatorio. Varios trabajos han mostrado las posibilidades de este método, pero sin embargo todavía no puede ser considerado como un método eficaz. No está bien definido qué pacientes se podrían beneficiar y por otra parte dos de los estudios no han mostrado beneficios claros, probablemente debido a lo reducido del tamaño muestral y un tercero ha incluido pacientes con unas características infrecuentes a juzgar por la evolución del grupo control (Tabla 6). Serán necesarios nuevos estudios para solucionar estos problemas.

Tabla 6 - Efecto de la ventilación no invasiva como método de desconexión de la ventilación mecánica comparado con la desconexión tradicional [46-48]. Los días de soporte respiratorio se expresan como diferencia de medias (IC 95%), la neumonía nosocomial y la mortalidad como riesgo relativo (IC 95%). Para el cálculo del efecto global se ha calculado, para los días de soporte respiratorio, la diferencia ponderada de medias para efectos aleatorios de DerSimonian-Laird y para la neumonía nosocomial y la mortalidad la comparación de riesgos relativos para efectos aleatorios de DerSimonian-Laird



Días de soporte respiratorio
(dif. de medias)
Neumonía nosocomial
(RR; IC 95%)
Mortalidad*
(RR; IC 95%)
Nava, 1998 (38)
- 6,4 días
(-11,7 a -1,06)
0,01
(0 a 7,2)
0,11
(0,03 a 0,43)
Girault, 1999 (39)
+ 8,0 días
(5,5 a 10,7)
0,94
(0,06 a 13,8)
0,05
(0 a 26,0)
Ferrer, 2003 (40)
-8,7 días
(-15,2 a -2,2)
0,40
(0,17 a 0,93)
0,23
(0,06 a 0,95)
Efecto global
+ 3,7 días
(1,5 a 5,9)
0,41
(0,16 a 1,08)
0,15
(0,06 a 0,40)

* En el estudio de Nava se evalúa la mortalidad a los 60 días y en los otros dos estudios es la mortalidad en la unidad de cuidados intensivos.

F. ESTUDIOS COMPARATIVOS

A mediados de los años 90 se publicaron dos grandes ensayos clínicos. En ambos casos se compararon diferentes métodos de desconexión, con el fin de saber cual resultaba más eficaz para acortar este período.

En el primero de ellos Brochard y col. estudiaron 456 pacientes, de los que el 76% fueron extubados con éxito tras una prueba de ventilación espontánea de dos horas con Tubo en T (41). El resto de los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente a realizar la desconexión mediante una disminución progresiva de SIMV, hasta tolerar 2 a 4 respiraciones proporcionadas por el respirador por minuto, PS reducida paulatinamente hasta llegar a 8 cmH2O, y Tubo en T en períodos de tiempo progresivamente más largos hasta tolerar 2 horas. Los autores encontraron que la posibilidad de permanecer sin desconexión a los 21 días era significativamente menor cuando se utilizaba la Presión de Soporte (5,7 días) que en los otros dos grupos analizados conjuntamente, como uno sólo (9,3 días). Sin embargo cuando se comparaba la PS con el Tubo en T en períodos progresivamente prolongados, la diferencia no resultaba significativa. El grupo desconectado con SIMV, resultó peor y esta diferencia era significativa cuando se comparaba por separado con el Tubo y T y la PS (Figura 1).

Figura 1. Curvas de Kaplan-Meier para la probabilidad de desconexión con éxito con tres métodos de weaning. [Modificado, con permiso, de Brochard et al (49)]



Pocos meses después se publicó e estudio de Esteban y col. (42), en el que compararon cuatro métodos de desconexión de la ventilación mecánica. Estos métodos fueron los tres previamente estudiados por Brochard y col, y un cuarto consistente en realizar una única prueba diaria de ventilación espontánea con Tubo en T de dos horas de duración. Si el paciente la toleraba era extubado y en caso contrario, era reconectado al respirador hasta 24 horas después en que se repetía de nuevo la prueba y así sucesivamente hasta que el paciente la toleraba y era extubado. La tasa ajustada de destete con éxito (extubación y no necesidad de reintubación en las siguientes 48 horas) fue mayor con el método de la prueba única diaria de Tubo en T que con SIMV (RR 2,83; IC 95% 1,36-5,89; P < 0,006) o con PSV (RR 2,05; IC 95% 1,04-4,04; P < 0,04) pero no significativamente diferente de las pruebas intermitentes y repetidas diarias de Tubo en T (RR 1,24; IC 95% 0,64-2,41; P < 0,04) (Figura 2).

Figura 2. Curvas de Kaplan-Meier de la probabilidad de weaning exitoso con cuatro métodos de desconexión. Tras ajustar para las características basales, la tasa de weaning con éxito con una prueba diaria de respiración espontánea con tubo en T fue 2,4 veces mayor que con SIMV (p < 0,006) y 2.0 veces mayor que con presión de soporte (P < 0,04). [Modificado, con permiso, de Esteban et al (50)].


Estos dos estudios junto a otros dos (43, 44) donde se comparan dos o más métodos de desconexión de la ventilación mecánica en pacientes con más de 72 horas conectados al respirador o que hubiesen fracasado al primer intento de desconexión tras más de 24 horas de ventilación mecánica, han sido analizados en una revisión sistemática (45). Las diferencias en el diseño de los protocolos, fundamentalmente en el método utilizado para la reducción del soporte ventilatorio con la SIMV y la PSV, y en los criterios considerados para decidir la extubación, hacen que en esta revisión no haya sido posible identificar una técnica superior entre los tres modos comparados (Tubo en T en períodos progresivamente prolongados, PSV y SIMV), pero sí que los resultados ponen de relieve que la SIMV puede prolongar el destete más que el Tubo en T o la PSV45 (Tabla 7).

Tabla 7. Comparación de los resultados de los ensayos clínicos donde se comparan los modos de destete [Modificado de Butler et al (45)]



Destete con éxito (%)
Diferencia de riesgo (%)*
Tiempo de destete (días)

Tubo en T
PSV
SIMV
Tubo en T vs.
PSV
Tubo en T
vs.
SIMV
PSV
vs.
SIMV
Tubo en T
PSV
SIMV
Tomlinson, 1989 (43)
ND
No estudiado
NA
No estudiado
ND
No estudiado
18,3 ± 6,3
No estudiado
15,9 ± 5,9
Esen,
1992 (44)
No estudiado
17/20 (85)
15/20 (75)
No estudiado
No estudiado
10
(-15,35)
No estudiado
6,3 ± 3,1
9,9 ± 2,7
Brochard, 1994 (41)
20/35 (57)
24/31 (77)
25/43 (58)
- 20 (-42,2)
-1 (-23,21)
19 (-2,40)
8,5 ± 8,3
5,7 ± 3,7
9,9 ± 8,2
Esteban, 1995 (42)
47/62 (76)
23/37 (62)
20/29 (69)
14 (-5,32)
7 (-13,27)
-7
(-20,16)
Mediana 3
Mediana 4
Mediana 5
Agrupación de la diferencia en el riesgo para destete con éxito
-3 (-36,30)
3 (-11,18)
8 (-7, 23)




* Las diferencias de riesgo se expresan como la diferencia en los porcentajes de pacientes desconectados con éxito entre los diferentes modos. Los números negativos indican tasa de éxito menor y los números positivos una tasa de éxito mayor. Entre paréntesis se indica el intervalo de confianza al 95%.

G. MÉTODOS AUTOMÁTICOS DE DESCONEXIÓN

En los últimos años hay un creciente interés en el área de la inteligencia artificial y en los sistemas basados en el conocimiento para la creación de programas para la desconexión de la ventilación mecánica (46-50). Estos programas conducidos por microprocesadores incorporados a respirador y conectados a sensores que aportan información sobre la mecánica pulmonar y eventualmente de gases, podrían ayudar en el destete conduciendo a la reducción automática de la asistencia ventilatoria, informando el momento oportuno para retirar al paciente del ventilador y proceder a la extubación. En este sentido el estudio más recientemente publicado es el conducido por Lellouche y col. (51). Estos investigadores han realizado un estudio aleatorizado y multicéntrico comparando un método regido por un programa automático y un método tradicional dirigido por el médico. Los autores encontraron una disminución de la mediana de la duración del periodo de destete de 5 a 3 días (P = 0,01) y una disminución total de la ventilación mecánica de 12 a 7,5 días (P = 0,03) en aquellos pacientes en los que se realizó desconexión mediante un sistema específico dirigido por el respirador.

H. CONCLUSIONES

La desconexión de la ventilación mecánica puede esquematizarse en el algoritmo mostrado en la figura 3. La evaluación diaria de los pacientes que están en ventilación mecánica con el objetivo de identificar a aquellos que son capaces de respirar espontáneamente es, posiblemente, la medida que más disminuye la duración del soporte respiratorio. El mejor método para valorar la capacidad de respirar espontáneamente es la realización de una prueba de respiración espontánea con Tubo en T o presión de soporte de 7 cmH2O. Tradicionalmente la duración de esta prueba de respiración espontánea ha sido de dos horas, pero el pronóstico del destete es similar si se reduce a 30 minutos. Los pacientes que fracasan en esta prueba de respiración espontánea constituyen el grupo de enfermos que precisan una retirada gradual de la ventilación mecánica, la cual se puede hacer con Tubo en T o con presión de soporte. Nuestra recomendación es una prueba diaria con Tubo en T, basándonos en tres razones: reduce la duración del destete en relación a la presión de soporte; simplifica el manejo del enfermo, ya que la capacidad del paciente para respirar sin soporte ventilatorio sólo es necesario evaluarla una vez al día y permite periodos prolongados de descanso, que es el método más efectivo de recuperación de la fatiga diafragmática.

Figura 3. Algoritmo para la desconexión de la ventilación mecánica



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